Эстет Икс ЭйчДи и Церам Икс Дуо — надежные компоненты для клинического успеха биомиметической реставрации

Автор: Ольга Пономаренко
клиника студия «Аполлония»
(г. Полтава, Украина)

Резюме: Ежедневно в стоматологической практике встречаются клинические ситуации, требующие изготовления сложных реставраций. К таким можно отнести различные некариозные поражения и травмы зуба, обширные кариозные дефекты, особенно с предшествующим некачественным пломбированием, восстановление зубов после эндодонтического лечения. Представленный клинический пример ознакомит не только с техникой восстановления стандартных дефектов во фронтальных зубах, но и с пошаговой стратегией реставрации «компромиссных» зубов, например после снятия коронки.
Ключевые слова: биомиметика, прямая реставрация, реконструкция, цветовая конструкция, эмаль, дентин, материалы Дентсплай.

В начале 90 х годов прошлого века в стоматологический мир вошла новая философия реставрационной стоматологии, получившая название Биомиметической концепции, которую разработал и усовершенствовал Сергей Радлинский. Пря мая реставрация зубов в биомиметической концепции с использованием композитных материалов Дентсплай стала общепринятой ежедневной практикой для многих стоматологов. Философия биомиметики заключается в том, что необходимо знать и изучать точные характеристики топографических особенностей строения зуба, а также иметь оттенки композитов, максимально имитирующих цветонасыщенность, опаковость, прозрачность и физические характеристики, такие как модуль упругости и микроподвижность тканей. Укладывая эти композиты послойно, изнутри – кнаружи, в топографических границах утраченных тканей, реально получить невидимую и долгосрочную реставрацию.

Клинический пример

В большинстве случаев пациенты обращаются в клинику для решения эстетических проблем, не акцентируя внимание на функциональных проблемах, пока они не проявятся в более запущенных ситуациях. Как дизайнеры улыбок, имея широкие возможности для реализации эстетических целей реставрации, мы не вправе забывать о приоритете функции при любом реконструктивном восстановлении, а также предупреждения дальнейших нарушений.

Использование современного арсенала материалов и технологий Дентсплай создает условия для удовлетворения всех запросов наших пациентов. Применяя при этом лишь минимальные оттенки композита и инструменты, которые есть в каждом стоматологическом кабинете, можно реализовать все это в реальных временных рамках с несложными в техническом плане процедурами.

Пациентка Карина, 19 лет, анамнез не отягощен, обратилась с жалобами на отсутствие эстетики зубов во фронтальном участке, а именно наличие черной полосы в придесенной зоне зуба 22. Около 5 лет назад частые визиты к стоматологу по поводу неэстетичности пломбы в латеральном резцеслева (пациентку не удовлетворял цвет реставрации) закончились выбором метода лечения в пользу непрямой реставрации, пациентке на тот момент было 14 лет. Зуб 22 был депульпирован по протетическим показаниям и покрыт металлокерамической коронкой. Такую биологическую стоимость пришлось заплатить за эстетику, но цели не были достигнуты — результат пациентку не удовлетворил.

Клинически можно отметить признаки развития вторичных кариозных процессов в зубах 11, 21 на всех проксимальных поверхностях под старыми пломбами с неудовлетворительным краевым прилеганием и нависающими краями в пришеечной области. На режущем крае обоих центральных резцов имеются травматические функциональные сколы в пределах эмалеводентинного соединения. Зуб 22 покрыт коронкой удовлетворительного качества. Зуб 23 имеет вестибулярное положение, он развернут медиально, как следствие, отсутствует клыковое ведение слева.

Клиническое решение в концепции биомиметики

Методом выбора в представленной клинической ситуации является прямая реставрация — для восстановления анатомической формы, жевательной функции и эстетических параметров зубов 11, 12, 22. А также реконструкция зуба 23 — изменение пространственной ориентации зуба в дуге, с оптимизацией его положения и длины при помощи прямой реставрации. Интактные зубы 13,12 были взяты за ориентирующие единицы для восстановления остальных зубов во фронтальном ансамбле. В этом случае природа может служить естественной моделью для достижения максимальных вершин в пони мании и воспроизведении натуральности замещаемых тканей в реставрации и их формообразования. Но для этого стоматологу необходимо знать многое о природе тканей зубов и иметь в своем арсенале композиты с расширенными возможностями для имитации не только оптических и цветовых характеристик замещаемых тканей, но и их физических свойств.

Успешное выполнение эстетической реставрации зависит от многих факторов, ключевыми из которых являются тщательное планирование размеров, формы, рельефа, а также цветовой конструкции будущей реставрации, и очень важно добиться гармоничного сочетания всех этих факторов. В эстетической стоматологии наряду со стандартны ми основными и дополнительными методами обследования необходимо широкое применение современных методов визуализации и контроля. В протоколы диагностики и лечения важно включить эстетический анализ, фотографирование, видеосъемку, что создает условия для мотивации и информирования пациента, регистрации статуса и процесса лечения, визуализации будущего результата.

Ключом к успешной реставрации также является выбор материала для восстановления этих дефектов. Реставрационная система Дентсплай, используемая в нашей практике, основана на нанокомпозите Эстет Икс Эйч Ди (Дентсплай) — материале с удачным сочетанием высоких прочностных характеристик и хороших эстетических качеств. Он обладает особыми качествами, которые расширяют возможности творческого подхода к решению той или иной проблемы, связанной с восстановлением зубов, универсален для использования при реставрации полостей всех классов, свойственная ему скульптурная консистенция делает его идеальным материалом для реставрации передних и боковых зубов. Под термином «скульптурность» в современной реставрационной стоматологии понимают способность светоотверждаемого композитного материала сохранять созданную в процессе моделировки форму и не терять ее до проведения фотополимеризации. Это свойство композитных материалов позволяет стоматологу создавать точную анатомическую форму реставрации уже в процессе моделирования материала.

Как правило, у взрослых людей, не имеющих патологии цвета зубов (дисколориты, тетрациклиновый синдром, флюороз и т.д.), оттенок основной эмали соответствует типу А или В, 1 или 2 ряд цветонасыщенности. Таким образом, в биомиметической реставрации приемлемую роль основной эмали могут выполнять оттенки нанокомпозита Эстет ИксА1,В1,А2иВ2.

Благодаря оптическим законам проявляются цветовые свойства зуба, включающие оттенок, блеск, флуоресценцию, опалесценцию. Ткани зуба способны отражать, про пускать, рассеивать свет, что и придает ему характерные визуальные черты. Опалесценция эмали — внутреннее рассеяние света микропорами, содержащими воду. Явление опалесценции можно понять на примере драгоценных камней. Например, опал обыкновенный бывает молочный, восковой, по лупрозрачный, что напоминает оптические характеристики эмали разной прозрачности.

В композитной системе Эстет Икс прозрачные оттенки, представленные в материале (YE, WE, AE), идеально имитируют прозрачность натуральной поверхностной эмали зубов людей различного возраста и, что не маловажно, имеют уровень стираемости, приближенный к уровню стираемости естественной эмали. А простота полировки и великолепная возможность материала сохранять блеск поверхности надолго помогает нашим реставрациям быть невидимыми и с успехом визуально интегрироваться с натуральными тканями зубов.

При подборе материала в цветовой конструкции реставрации для имитации основного дентина необходимо учесть, что природный дентин значительно отличается от эмали, он обладает меньшим модулем упругости. Дентин, имеющий в своем составе значительное количество органики (до 20%), менее хрупкий, чем эмаль, и поэтому служит своеобразным амортизатором.

И чтобы улучшить биомеханику конструкции, вместо утраченных тканей основного дентина логично было бы использовать материал, похожий не только по цветотипу (чаще всего — А 3,5 по шкале ВИТА) и опаковости натурального дентина (которая составляет 50), но и по показателям эластичности дентинных тканей.

Сергей Радлинский предложил путь в сторону улучшенной биомеханики — способ воссоздавать изначальные различные свойства эмали и дентина путем замещения утраченных тканей нанокомпозитами, (как заместителей эмалей) в комбинации с микро гибридными материалами опаковых оттенков А2, А3,5 как заместителями дентина. В реставрационной системе Дентсплай вместо эмали мы используем нанокомпозит Эстет Икс ЭйчДи,а вместо дентина — Спектрум ТиПиЭйч и Церам Икс, которые имеют отличные показатели вклеиваемости и эластичности, они хорошо рассеивают свет. К тому же Церам Икс с улучшенными органически модифицированными керамическими частицами является нанокерамическим реставрационным материалом с уникальными свойствами. Нанокерамическая технология, примененная в Церам Икс, имеет несколько преимуществ: высокую биосовместимость, высокую устойчивость к образованию трещин и увеличенное время работы под окружающим светом.

Реконструкция зуба 23

В данном случае мы использовали возможность решить проблему неправильного положення зуба в дуге прямым методом реставрации, так как пациентка отказалась пройти курс ортодонтичесого лечения. Учитывая риск эстетической неудачи, пациентка отдала предпочтение прямому методу коррекции положения зуба в дуге. Предлагаемый способ решения проблемы является предметом выбора, однако дает немедленный и эффективный результат.

После минимального препарирования необходимого объема тканей медиальной поверхности клыка, выступающих за пределы вертикальных ориентиров зубной дуги, была проведена адгезивная подготовка: избирательное протравливание зубных тканей 36% ортофосфорной кислотой (30 секунд для эмали, 15 секунд для дентина), нанесение адгезива ИксПи Бонд (Дентсплай), удаление растворителя и полимеризация. После этого в послойной технике наложения композита «изнутри — кнаружи» были построены оральная и вестибулярная поверхности клыка с оптимизацией его положения в дуге и восстановлен акцент длины рвущего бугра. Были уложены «лепестки» композита Церам Икс D3 — вместо основного дентина и Эстет Икс оттенков A1, YЕ — для имитации основной и прозрачной эмалей.

Реставрация зубов 11, 21

При снятии старых реставраций найдены кариозные полости на проксимальных поверхностях обоих резцов, появившиеся вследствие негерметичности старых пломб. Затем последовала предельно простая процедура адгезивной подготовки, так как совершенствование адгезивной системы ИксПи Бонд способствовало уменьшению чувствительности этой бондинговой системы к технике высушивания дентина перед нанесением. Техника послойного нанесения композитных оттенков имитаторов стандартна, укладываем выбранные композитные оттенки в топографии утраченных тканей. На этапах реставрации хорошо видны границы оттенков реставрационного материала. Выделенные в опаковых слоях материала мамелоны обычно хорошо заметны в молодом возрасте.

Восстановление коронки зуба 22

У наиболее «пострадавшего» зуба во фронтальном участке после снятия коронки и перелечивания корневого канала своих тканей осталось достаточно для успешного выполнения прямой реставрации. Однако не стоит забывать, что зубы, подвергшиеся эндодонтическому вмешательству, воспринимают нагрузку несколько иначе, чем «живые» зубы, имеющие пульпу.

Для изготовления внутриканальной композитной вкладки удобным материалом выбора стал текучий композит ЭсДиАр (Дентсплай) — как новое решение для компенсации явления полимеризационного стресса и надежного заполнения всех микропространств в области устьевой зоны канала, подготовленного под вкладку. Физические свойства материала ЭсДиАр близки к свойствам дентина. Механическая прочность на сжатие: дентин – 240 МПа, ЭсДиАр — 242 МПа, что позволяет расширить показания для использования этого материала в качестве основы для заполнения полости зуба, подвергшегося эндодонтическому вмешательству. Уникальная способность материала к само адаптации позволяет исключить фактор недостаточной адгезии композита к стен кам в местах его внесения, он способен полимеризоваться без риска адгезивного отрыва слоем до 4 мм. Компьюла ЭсДиАр сконструирована таким образом, что его с легкостью можно ввести в устьевую часть зуба для внесения композита на самое дно подготовленной полости под композитную вкладку.

Затем оттенком DB Церам Икс, устойчивым к образованию трещин, заполняем полость зуба в коронковой его части. Этот ормокер имеет светлый оттенок с опаковостью 68 и пластичную консистенцию, его вклейку к тканям зуба легко контролировать .

Для имитации «лампочки» зуба в топографических границах полости зуба с учетом позиции восходящих колонн околопульпарного дентина вклеиваем оттенок WO нанокомпозита Эстет Икс, это единственный композит, имеющий показатель опаковости 77 и ярко выраженный белый оттенок, как у природного околопульпарного дентина. Затем в послойной технике восстанавливаем оральную стенку оттенками имитаторами основного дентина наноормокером Церам Икс оттенка D3, основной эмали нанокомпозитом Эстет Икс оттенка А1 и оттенком прозрачной эмали Эстет Икс YE завершаем реставрацию оральной стенки латерального резца. Оральная поверхность реставрации определяет положение всей коронки в пространстве.

В топографически определенных границах слоями композитов Церам Икс оттенка D3, Эстет Икс оттенков А1, YE в той же последовательности восстанавливаем вестибулярную поверхность зуба.



Полировка

Для окончательной отделки были использованы формы полировочной системы Энхенс (Дентсплай) с содержанием оксида алюминия, который полирует композит до матового блеска. Этот инструмент при приложении легкого давления не удаляет дополнительного объема материала. Шлифовочные формы Энхенс позволяют, не повреждая эмаль зуба, выполнять корректную шлифовку композита в нужных местах. Полировка до сухого блеска проводилась формами на алмазной основе ПоГоу (Дентсплай) и полировочными пастами системы Энхенс Призма Глосс – для наведения окончательного глянца поверхности.

Легко за короткое время этой полировочной системой удалось создать превосходный блеск поверхности, но при этом сохранить индивидуальный микрорельеф и текстуру поверхности реставрации как очень важный фактор, определяющий эстетический результат. Варианты текстуры поверхности зуба и способность их воспроизведения позволяют нам создать различные эффекты, например возрастные.

Окончательный результат

В финале реставрации и при регистрации состояния реставрации через 2 года наблюдается успешная интеграция реставрации по форме, цвету и качеству поверхности в при водный вид улыбки. Выигрышно выделяется разница на фотографиях до и после реставрации вида зуба на просвет внутриоральным трансиллюминатором.

А функционально значимым является факт восстановления клыкового ведения, что будет надежной защитой для реставрированного зуба 22 в новой улыбке пациентки.

Важным критерием успеха лечения, помимо адекватного прилегания и окклюзионного соответствия реставрации, является и гармония с внутри и внеротовыми структурами.

Работа стоматолога модифицировалась: сегодня дизайнер улыбки — это художник, который учитывает все эстетические пожелания пациента и может изменить и его жизнь. Только достижение гармонии между зубами и лицом сможет подчеркнуть индивидуальность каждого пациента.

Заключение

Для стоматолога в каждом клиническом случае первостепенное значение должен иметь функциональный аспект лечения. Возможности реставрационных материалов Дентсплай и современных методик их использования позволяют выполнять не только высокоэстетичные, но и функционально приемлемые конструкции. Использование нано наполненного ормокера Церам Икс в качестве дентинных слоев и нанокомпозита Эстет Икс вместо эмали – прекрасная комбинация, которая оправдывает себя отличными отдаленными результатами в методике биомиметической реставрации.

Литература

  1. Радлинский С. В. Реставрационные конструкции переднего и бокового зубов//ДентАрт. —1996. —No4. –С. 22 29.
  2. Петрикас А.Ж. Оперативная и восстановительная дентистрия. —Тверь,1994.
  3. Ветчинкин А.В.. Клиническое применение методики «Эс тетические основы формообразования зубов» при ре конструкции верхних и боковых зубов методом прямого восстановления//Клиническая стоматология. –2003. — No4. –С. 8 12.
  4. SDR Scientific Compendium (p. 62 64). www. Dentsply
  5. Грютцнер А. Текучий композит ЭсДиАр — умный заменитель дентина // ДентАрт. —2011. —No3. —С.57.
  6. Грютцнер А. Эстет Икс — новый композит нового класса//ДентАрт. —2000. —2. —С 41 49.
  7. Dietschi D., Dietschi J.M. Current Developments in Composite Materials and Techniques // Practical Periodontics and Esthetic Dentistry. —1996. —No7. —P. 643 651.