Перфорация или нечто более…
Непосредственный результат или динамическое наблюдение

Автор: Олег Кулыгин 
стоматологическая клиника «ИПСТ»(г. Киев, Украина)
www.endo.in.ua

Резюме: В ежедневной практике стоматолога встречаются случаи, где оценка прогноза зуба может быть проведена непосредственно или требует динамического наблюдения. В этой статье описывается клиническая ситуация ревизии комбинированной эндопериопатологии с последущим контролем и результатом консервативного лечения через 3 месяца.
Ключевые слова: комбинированная патология, механическая перфорация, эндодонтическое лечение.

В ежедневной практике врача стоматолога обычно встречаются случаи, в которых легко оценить прогноз зуба и принять адекватную тактику ведения. Однако существуют ситуации, когда сделать это одномоментно невозможно. Например, наличие эндодонтического компонента на фоне изменений маргинального периодонта или сочетанная одонтогенно синусная патология. Для ведения таких состояний рекомендована детальная информированность пациентов и подписание согласия на про ведение оперативных манипуляций. Непосредственный результат лечения не укажет на прогноз, и лишь динамическое наблюдение сыграет окончательную роль в судьбе зуба.

Для подтверждения сказанного приведем клиническую ситуацию.

Клинический случай

Пациентка В., 31 год, обратилась в клинику с целью тотальной реабилитации зубочелюстной системы.

Субъективно – жалобы отсутствуют. Лечение зуба 12 проведено 2 года назад по поводу осложненного кариеса.

Объективно – на прикрепленной десне в области зуба 12 имеется свищевой ход. Зондирование – единичный карман с дистально апроксимальной стороны глубиной 6 мм. Подвижность, перкуссия, пальпация – в пределах нормы.

Рентгенологическое исследование – на прицельной рентгенограмме имеется участок радиолюценции в средней части, на дистальной поверхности корня, что клинически связано с перфорацией стенки зуба стекловолоконным штифтом (фото 1). На компьютерной томограмме данный факт был подтвержден (фото 2).

Рентгенологически на прицельном снимке и компьютерной томограмме – деструкции периапикальных тканей не наблюдалось (фото 3).
Перфорация или нечто более...Фото 1-3Оценка прогноза и принятие решения о проведении ревизии. Для оценки прогноза мы использовали следующие аспекты: периодонтологический, ортопедический и эндодонтический статусы. Периостатус рассматривали как позитивный, поскольку нарушений генерализованного состояния краевого периодонта не выявлено. Возможность восстановления также была, в связи с наличием адекватного количества твердых тканей зуба. Эндодонтический прогноз был сомнительным: перфорация стенки корня не является показанием к удалению, но имеется единичный карман и свищевой ход с локализацией на вестибулярной стенке. Эти два признака непатогномоничны и присущи как вертикальной фрактуре корня, так и дренированию эндодонтической патологии. Для дифференциации проблемы, учитывая перио и ортостатусы, мы принимаем решение о проведении ортоградной ревизии. Если причиной является механическая перфорация – то при правильных тактике ведения и технической манипуляции будет достигнут успех. Если причиной была вертикальная фрактура корня – любое лечение не приведет к желаемому результату и хроническая симптоматика останется. При анализе компьютерной томограммы апикальный периодонтит не выявлен. Но при проведении ревизии нет смысла делать селективную эндодонтию (только удаление штифта и закрытие перфорации), поскольку в прогностическом плане при благоприятном исходе ятрогенного осложнения получить апикальный периодонтит было бы неразумным.

Тактика ведения. Поскольку перфорация давняя, имеется деструкция, выполненная грануляционной тканью с низким уровнем рН (~3), очевидной является необходимость нейтрализации среды. Это возможно при использовании гипохлорита натрия как основного рабочего раствора и временного внесения гидроокиси кальция сроком на 2 недели. При этом наблюдаем за динамикой: если свищевой ход закроется и одиночный карман уменьшится в глубине или исчезает, мы отметим это как позитивный исход, что дает возможность завершить лечение (закрыть перфорацию и восстановить коронковую часть). Присутствие симптоматики во время второго визита (через 14 дней) после адекватно проведенного лечения укажет на наличие вертикальной фрактуры корня.

План лечения строится по предварительно полученной компьютерной томограмме. Используя инструменты измерения, находим общую длину корня, которая составила ~18 мм (учитывая, что данные при конусно лучевой компьютерной томографии получаются без искажений) от середины режущего края, и при удалении штифта на глубину ~13 мм от угла, образованного режущим краем и мезиальной поверхностью, локализуем перфорацию (фото 4).

Фото 4-6Ход лечения. После проведения анестезии и изоляции рабочего поля системой раббердам был создан доступ с оральной поверхности. Часть стекловолоконного штифта,находящаяся в коронковой и устьевой зонах, удалена при помощи ультразвука с использованием насадки файл адаптер и эндосор файл 35 по ИСO. Располмбировка корневого канала проведена пассивными инструмента ми Профайл в методике краундаун до 35.04 и подтверждена рентгенологически (фото 5).По завершении ирригационного протокола проведена обтурация силером ЭйЭйч+ и инжекции горячей гуттаперчи (фото 6 а, б).

Фото 6 б. Вид полости зуба после инжекторной методики обтурации и изоляции гуттаперчи стеклоиономерным цементом толщиной 0,5 мм для предотвращения коронарного подтекания.

Фото 6 б. Вид полости зуба после инжекторной методики обтурации и изоляции гуттаперчи стеклоиономерным цементом толщиной 0,5 мм для предотвращения коронарного подтекания.

Изменив направление ультразвуковой на садки, удалили остатки стекловолоконного штифта. Диагностическое окрашивание внутренней поверхности метиленовым синим не дало дополнительной информации. После ирригации полость заполнена гидроокисью кальция на водной основе (Метапаста) так, чтобы был контакт активного мате риала и деструкции. Установлена временная пломба из СИЦ (фото 7).

Через 14 дней объективно отметили отсутствие свищевого хода, единичный карман 4 мм, что указывало на позитивную динамику и определяло завершающий этап — закрытие перфорации. Поскольку карман полностью не закрылся, МТА является нежелательным. Матери алом выбора стал АйЭрЭм, после застывания которого пациентка была направлена на протезирование (фото 8).

Через 3 дня зафиксирована культевая вкладка и установлена временная коронка для продолжения комплексного лечения.

Фото 7Фото 8Фото 9

Фото 7. Контрольная рентгенограмма временной обтурации зуба 12.

Фото 8. Контрольная рентгенограмма закрытия перфорации зуба 12.

Фото 9. Трейсинг гуттаперчевым штифтом через 3 месяца
после лечения.

Результат, дискуссия. Пациентка вернулась через 3 месяца с жалобой на вновь открывшийся свищевой ход. Объективно – на л и ч и е единичного кармана 6 мм с дистально апроксимальной стороны зуба 12. Трейсинг подтвердил локализацию проблемы (фото 9).

Причины неудачи:
—вертикальная фрактура корня бы ла первоначально, после фиксации стекловолоконного штиф та (полученный результат был псевдоуспехом после адекватной очистки);
— фрактура появилась после эндодонтической ревизии, которая уменьшила количество твердых тканей, а соответственно и прочность зуба;
— утрата тканей во время ортопедической подготовки – удаление всех стенок, истончение корневого дентина в сочетании с инклинацией и протрузионной нагрузкой;
—комбинация факторов.

Рентгенологическое исследование может быть эффективным при явном пространстве между отломками. Альтернатива – хирургическая диагностика на первоначальном этапе до эндодонтии: откидывание слизисто надкостничного лоскута с прокрашиванием поверхности корня, используя операционный микроскоп.
Прогноз зуба 12 – негативный.

Выводы. Механические перфорации не являются показанием к экстракции зуба. Большей проблемой есть вертикальные фрактуры, про исходящие при чрезмерной потере тканей. Три клинических симптома (единичный узкий карман, синус тракт и рентгенологический «эффект капли») являются непатогномичными и требуют дифференциации между истинной трещиной и эндодонтической патологией. А это возможно после ревизии с последующим динамическим наблюдением. При планировании работы с такими зубами рекомендовано информирование пациента и подписание согласия на проведение лечения.

Литература

  1. Rivera E.M., Williamson A. Diagnosis and treatment planning: cracked tooth. Tex Dent J. 2003;120: 278–283.
  2. Cameron C.E. The cracked tooth syndrome: additional findings. J Am Dent Assoc. 1976;93: 971–975.
  3. Ozer S.Y. Detection of vertical root fractures by using cone beam com puted tomography with variable voxel sizes in an in vitro model. J Endod. 2011;37: 75–79.
  4. Berman L.H., Kuttler S. Fracture necrosis: diagnosis, prognosis assess ment, and treatment recommendations. J Endod.2010;36: 442–446.
  5. Cohen S., Blanco L., Berman L. Vertical root fractures: clinical and radi ographic diagnosis. J Am Dent Assoc. 2003;134: 434–441.
  6. Moule AJ, Kahler B. Diagnosis and management of teeth with vertical root fractures. Aust Dent J. 1999;44: 75–87.
  7. Alhadainy H.A. Root perforations. A review of literature . Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1994;78: 368–374.
  8. Torabinejad M., Rastegar A.F., Kettering J.D., Pitt Ford T.R.. Bacterial leakage of mineral trioxide aggregate as a root end filling material . J Endodon. 1995;21: 109–112.
  9. Anderson R.W., Powell B.J., Pashley D.H. Microleakage of IRM used to restore endodontic access preparations. Endod Dent Traumatol. 1990;6: 137–141.
  10. Bondra D.L., Hartwell G.R., MacPherson M.G., Portell F.R. Leakage in vitro with IRM, high copper amalgam, and EBA cement as retrofilling materials. J Endodon. 1989;15: 157–160.
  11. Markowitz K., Moynihan M., Kim S. Biologic properties of eugenol and zinc oxide eugenol. Oral Surg. 1992;73: 729–737.
  12. Hussely D.L., Killough S.A. A survey of general dental practitioners’ approach to the restoration of root filled teeth. Int Endod J .1995;28: 91–94.
  13. Metzger Z., Abramovitz I., Abramovitz R., Tagger M. Correlation between remaining length of root canal filling after immediate post space preparation and coronal leakage . J Endodon . 2000;26: 724–728.
  14. Lee W C, Yang S F, Hwang Y F, Chueh L.H., Chung K H. Microleakage of endodontic temporary restorative materials. J Endod.1993;19: 516–520.