Доадгезивная подготовка тканей зуба. Часть II. Дентин

Вадим Загородний,
частная практика
(г. Хмельницкий, Украина)

Первая часть: http://www.radlinsky.com.ua/pre-adhesive-prep-of-tooth-tissue/

После раскрытия полости и первичной обработки эмали следует препарирование дентина. Обычно у клинициста при подготовке эмали не возникает большого количества вопросов, но доадгезивная подготовка дентина представляет собой более интересную и сложную задачу.

Прежде всего необходимо отдифференцировать дентин витальных зубов при остром и хроническом кариесе, а также дентин девитальных зубов, так как от этого будет зависеть методика препарирования. В пораженном кариесом дентине различают два слоя. Наружный слой (нечувствительный, мертвый) — инфицирован и деминерализован, он состоит из необратимо поврежденных коллагеновых волокон и разрушенных отростков одонтобластов. Внутренний слой (чувствительный) — частично деминерализован, не инфицирован, способен к реминерализации в витальных зубах и состоит из обратимо денатурированных коллагеновых волокон и интактных отростков одонтобластов.

Для идентификации кариозного дентина, кроме визуальной оценки препарирования, целесообразно использовать детекторы кариеса (фото 1).

Их начали использовать с 1970-х годов. Это растворы красителей в пропиленгликоле и полипропиленгликоле: 0,5% р-р фуксина, 1% р-р кислого красного и др. Из-за небольшой молекулярной массы пропиленгликоля эти красители проникают глубоко в дентин и прокрашивают слой, который может реминерализироваться и не требует препарирования. По разным оценкам, они дают 30% и более ошибочно позитивных результатов. При желании срезать глубокий прокрашенный слой дентина можно вскрыть полость зуба. Детекторы кариеса на основе полипропиленгликоля из-за большей молекулярной массы являются более специфическими для кариозного дентина.

Но несмотря на это, их использование при остром глубоком кариесе также может привести к необоснованному прокрашиванию парапульпарного дентина и впоследствии — к вскрытию полости зуба.

Альтернативой традиционным детекторам кариеса является одноразовый стерильный полимерный бор Poly Bur/Komet (фото 2). Он состоит из пластика, который имеет твердость, немного меньшую, чем натуральный парапульпарный дентин, поэтому легко препарирует размягченные ткани и тупится при контакте со здоровыми.

При остром глубоком кариесе препарирование необходимо начинать традиционными инструментами — раскрытие полости борами с алмазным покрытием, препарирование дентина по периметру полости карбид-вольфрамовыми (фото 3) или керамическими борами (фото 4), и только дно полости в области полости зуба — с помощью поли- мерного бора Poly Bur. Дентинный периметр полости представляет особый интерес, так как протеиновый слой на эмалево-дентинном соединении легкопроницаем для микроорганизмов и является слабым звеном при первичном распространении кариозного процесса.

Этот слой хорошо прокрашивается детекторами кариеса (фото 5 а, б) и требует более внимательного препарирования.

На основе систематизации литературы, знаний о кариозном процессе и знаний о лечении кариеса, ориентированных на адгезивную технику, Дэвид Аллеман и Паскаль Манье в 2012 году описали концепцию периферического запечатывания, в основе которой — создание периферической зоны от 1 до 3 мм, которая состоит из эмали, эмалево-дентинного соединения и нормального плащевого дентина (фото 6 а, б). При наличии нормальных здоровых тканей по периметру полости шириной от 1 мм до 3 мм обеспечивается максимальная адгезия и герметизм, в результате чего увеличивается срок службы реставраций. Придерживаясь данной концепции и препарируя кариозную полость по периметру, не задевая дно (фото 6 д, е), можно минимизировать риск вскрытия полости зуба. Далее останется лишь использовать Poly Bur в центре полости без риска вскрытия полости зуба (фото 6 ж).

Так как в девитальных зубах отсутствует механизм внутренней реминерализации (фото 7), то внутренний слой дентина необходимо препарировать также. Полноценную некрэктомию рекомендуют проводить до начала эндодонтического лечения.

На фото 9 видно состояние культи после снятия старой ортопедической конструкции. Первичное препарирование показывает, что дентин размягчен достаточно глубоко, поэтому детектор кариеса используется несколько раз. После нескольких аппликаций и препарирований стенки истощены настолько, что даже при благоприятном пародонтологическом статусе и хорошем эндодонтическом прогнозе реставрационный прогноз этого зуба сомнителен, тем более в качестве опоры мостовидного протеза. Пациенту предложено новый план лечения с удалением и имплантацией.

Пескоструйную обработку дентина не рекомендуется проводить с помощью оксида алюминия вне зависимости от фракции порошка (фото 8). Смазанный слой, который образуется на поверхности дентина, содержит застрявшие частички оксида алюминия, которые не смываются даже после нанесения ортофосфорной кислоты. Альтернативой оксиду алюминия служит глицин, который более селективно работает как на эмали, так и на дентине, и является водорастворимым, поэтому не остается в смазанном слое на поверхности дентина.

После полноценной некрэктомии следует еще раз провести диагностику состояния эмали на наличие новых трещин, особенно это касается проксимальных придесенных участков и больших участков эмали без дентинной поддержки, острых краев и отломанных эмалевых призм. При обнаружении новых проблем по внешнему периметру полости проводим дополнительную обработку с возможным расширением границ препарирования. Формируем финишную линию и дизайн эмалевого края в зависимости от локализации полости (фото 10).

Источник: ДентАрт 2016, №2