Залог успеха реставрации зубов, или Правило трех визитов

Автор: Дмитрий Нелепа,
частная стоматологическая клиника
«Swiss Dent»
(г. Киев, Украина)

Любой стоматолог на приеме часто сталкивается c необходимостью решения множества клинических задач. Как повысить эффективность лечения? Как стать более результативным и востребованным? Почему даже после посещения стольких различных курсов и мастер-классов иногда все равно страдает качество лечения?

Попробуем найти ответы… Обратимся к художественной литературе. Нам известно, что художественное произведение делится на три части: вступительную, основную, где разворачивается ключевой сюжет, и заключительную. Из литературы перенесемся в реставрацию и введем новое понятие: правило трех визитов.

Визит первый. Вступительная часть

Подготовка к реставрации предусматривает анализ и сбор информации, начиная с классической общепринятой консультации, до более развернутой с анализом основных и дополнительных методов обследования (радиовизиографическое, КТ, анализ моделей в артикуляторе и прочие доступные нам методы), с демонстрацией примеров фотографий похожих клинических работ. Кроме этого, очень важно провести фоторегистрацию, запротоколировать цвет зубов, определиться с выбором материалов, при необходимости выполнить расчет зубного ряда с учетом золотых про- порций. В этот визит, если необходимо, можно из- готовить силиконовый шаблон.

Таким образом, в этот визит можно выполнить все то, что нас может отвлечь в день реставрации. У автора есть еще один нестандартный этап, который помогает в размышлении над клинической задачей: на черно-белой фотографии зубов, распечатанной на обычном принтере, карандашом можно нарисовать эскиз будущей реставрации.

Визит второй. Только реставрация

Клиническая работа – самый интересный, важный и творческий этап реставрации. Мы послойно создаем форму согласно подобранным цветовым оттенкам, предвкушая конечный результат. В этот визит обязательны построение контактных пунктов и финишная отделка. Многие творческие люди посвящают себя этой стадии настолько, что зачастую теряют контроль над временем. Рекомендовано сделать начальную финишную отделку, чтобы удостовериться, что все выполнено, как и планировалось. При возможности и достаточном количестве рабочего времени желательно выполнить полировку. Необходимо запротоколировать полученный в этот визит результат в стандартных ракурсах, в зависимости от поставленных клинических задач. Напечатав на бумаге, можно не только выполнить анализ реставрации, но и поделиться впечатлениями с коллегами, обсудить с пациентом «домашнее задание» по уходу за реставрациями и дать рекомендации по гигиене полости рта, а так- же подготовиться к следующей встрече. Кстати, для этих целей подходит протокол фотографирования, который использовался на Призма-чемпионате, предложенный создателем и автором идеи Сергеем Радлинским.

Визит третий. Заключение

Конечно же, после творческой работы каждый стремится оценить свой результат, поэтому этот визит просто необходим. Очень часто зубы сразу после работы c изоляцией раббердамом недостоверно отображают цвет и, соответственно, не так проявляется их форма. В эту встречу необходимо более точно проверить функциональные окклюзионные взаимоотношения и откорректировать эстетические нюансы или возможное несоответствие цвета и формы зубов. Также можно выполнить коррекцию микрорельефа поверхности и финишную полировку реставрации.

Клинический пример и правило трех визитов в реставрации фронтального участка

 

Визит первый

Пациент Владимир, 28 лет. Витальные передние резцы ранее лечены по поводу кариеса, реставрации выполнены 8 лет назад. В дополнительных методах обследования ограничились ортопантомограммой, ставшей неотъемлемой частью общего плана лечения. Был подготовлен силиконовый шаблон и выполнена фоторегистрация.

После обсуждения с пациентом составлен план реставрации. Для восстановления выбраны материалы, подтвердившие долговечность и высокое качество реставраций, выносливость на прочноcть и отличную эстетику: Ceram X ONE оттенков E2, D2, DB, SDR (Dentsply Sirona), оттискной материал Genie (Dentsply Sirona).

 
Визит второй: реставрация

Как планировалось ранее, с учетом схемы реставрации были задействованы резцы 12, 11, 21, 22. Два схематических вопроса разрешились следующим образом: мезиально-апроксимальный край зуба 11 был отпрепарирован, и проведена реставрация мезиальной стенки в связи с наличием кариозного поражения; а второй, мезиально-апроксимальный край зуба 22 оказался интактным с небольшим количеством пигментированного налета. Соответственно, ограничились очисткой и протравливанием. Единственный спорный вопрос после анализа фотографий – чрезмерное количество эмалевого слоя делало прозрачным дистально-апроксимальную зону зуба 11, что подсказывала фотосъемка.

Время визита – 4 часа.

 
Визит третий. Заключительная часть

На этой встрече пациент обратил внимание на легкое несоответствие цвета реставрации на центральных резцах цвету своих зубов в виде более темного «провала» в зоне реставрации (мы ожидали этого эффекта на дистально- апроксимальном крае зуба 11 из-за преобладания оттенка E2). Были устранены небольшие недочеты формы, проведена шлифовка и полировка реставраций с использованием полировочных систем Dentsply Sirona, выполнена фоторегистрация реставраций и улыбки пациента. Затраченное время – 1 час 15 мин.

 

Результат
Особенности клинического применения реставрационных материалов Ceram X One, SDR на боковых зубах
Клинический случай 2

 

Пациент Елена, 30 лет. Старые пломбы в области зубов 37, 36, 35. Зубы 37, 36 – витальные, зуб 35 – девитальный. В зубе 35 около 7 лет назад проводилось лечение из-за осложненного кариеса, использован рассасывающийся материал на основе эндометазона.

 
Визит первый

В первую встречу на консультационном приеме в случае достаточного количества времени в графике или желания пациента обязательно полечить зубы очень часто можно выполнить «пробную» реставрацию бокового зуба. Это позволяет наладить контакт с пациентом, повысить уровень его доверия к процедуре, определиться с выбором анестезии, степенью усидчивости пациента в кресле, а также помогает откорректировать выбранный материал и подобрать необходимые оттенки (при необходимости краски) для основного визита.

Начало реставрации. Зуб 37: выполены анастезия, препарирование, раббердам, протравливание эмали и дентина ортофосфорной кислотой, антисептическая обработка 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата 30 c, высушивание и адгезивная подготовка с использованием адгезива тотального травления Prime&Bond One Etch&Rinse (Dentsply Sirona). Использование материала SDR обеспечивает качественное прилегание и отсутствие пор в реставрации при правильном применении, рекомендованном производителем.

Внесен одной порцией уникальный по своей природе материал SDR из расчета около 2 мм ниже окклюзионного уровня и заполимеризован в течение 20 с.

 

Внесен композитный реставрационный материал Ceram X One, оттенок D2 двумя порциями: язычная – для язычных бугров, щечная – для щечных. Далее воссоздаем окончательную форму Ceram X One, оттенок E2. Проведена шлифовка и полировка. Длительность визита – 1,5 часа.

 

Визит второй

 

Проведено высушивание, далее адгезивная подготовка с использованием адгезива тотального травления Prime&Bond One Etch&Rinse (Dentsply Sirona).

Зуб 36: выполнена анестезия, препарирование, изоляция, протравливание эмали и дентина ортофосфорной кислотой; антисептическая обработка 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата 30 c.

Для предупреждения транссудации дентинного ликвора сквозь гидрофильный адгезивный слой (эффект водных деревьев) внесена максимально тонкая порция материала SDR по дну полости и выполнена полимеризация в течение 20 с.

Зафиксирована сепарационным кольцом для моляров контурная металлическая матрица системы Palodent Plus (Dentsply Sirona), и установлен анатомический пластиковый клин этой же системы. Перед использованием матричной системы обязательно восстанавливаем наружные поверхности бугорков и дефекты эмали. Обратите внимание на изменение мезиально-вестибулярного и мезиально-язычного углов.

Контактная поверхность восстановлена последовательно тремя составляющими с последующей одномоментной полимеризацией. Материал SDR внесен вдоль прилегания матрицы к краям полости. Вслед за ним Ceram X One, оттенок E2 заполняет тонким слоем около- матричную зону и Ceram X One, оттенок D2 заполняет придесенную зону, в глубине сливаясь с оттенком E2, отдавливая последний кверху и формируя медиальный краевой валик зуба 36.

Под эмалевым слоем K-file 08 была внесена белая краска.

По традиционному протоколу, с учетом окклюзионных взаимоотношений осторожно были обработаны алмазными финишными борами излишки материала. Предварительная шлифовка выполнялась финишными конусовидными головками Enhance Multi (Dentsply Sirona). Полировка выполнена полировочными головками Enhance Multi.

Вид реставрации после полировки.

Также во время второго визита было решено проинспектировать зуб 35 c целью планирования манипуляций следующего визита. После удаления пломбы обнаружен пастообразный материал в устьях корневых каналов, наличие запаха в связи с негерметичностью старой пломбы.

Визит окончен обязательным восстановлением дистальной стенки зуба 35 по похожему протоколу зуба 36. Временная пломба Оксидентин. Затраченное время – 2,5 часа.

 
Визит третий

 

Проведено классическое перелечивание корневого канала с окончательной обтурацией горячей гуттаперчей Gutta Core (Dentsply Sirona) с использованием силера AH Plus (Dentsply Sirona). Сделан контрольный снимок.

Зуб 35 был восстановлен материалами SDR, Ceram X One, оттенками D2, E2 в такой же последовательности и технике, как при реставрации зуба 36. Единственное принципиальное отличие то, что в проекции парапульпарного дентина при реставрации зуба 35 использовался материал предыдущей версии Ceram X duo оттенка DB. На фото показан этап реставрации, где применена белая краска в подэмалевом слое.

Заключение

На клиническом приеме стоматолога очень важную роль играют эффективность применяемых техник и умение врача рационализировать свое рабочее и свободное время. Также часто этого требуют пациенты. В этой публикации мы промониторили временные промежутки и просчитали общее рабочее время. По ПРАВИЛУ ТРЕХ ВИЗИТОВ суммарное рабочее время первого представленного клинического случая составило около 6 часов 15 мин. Второй случай потребовал 6 часов. При реставрации боковых зубов вопрос эстетики реставрации стоит менее остро, чем при реставрации передних зубов, согласитесь, пациенты редко требуют идеально красивые боковые зубы.

В целом принцип ПРАВИЛА ТРЕХ ВИЗИТОВ, касающийся рационализации рабочего времени, на мой взгляд, обеспечивается правильным планированием реставрации, четким алгоритмом, мануальными свойствами материалов Dentsply Sirona, а также напрямую зависит от опыта врача и ассистента. При имеющемся широком выборе современных композитов для реставрации не последнюю роль играет их стоимость. Ceram X One имеет очень приемлемое соотношение цена – качество в сравнении c его аналогами, а также обеспечивает превосходные отдаленные клинические результаты.

Источник: ДентАрт 2017, №4