fbpx

Коррекция фронтального наклона окклюзионной плоскости с применением микровинтов

Автор: Михаил Соломонюк,

стоматологическая клиника «Excelline»
(г. Киев, Украина)

Ротация окклюзионной плоскости во фронтальном отделе – частое нарушение окклюзии, которое характеризуется чрезмерной односторонней экструзией моляров верхней челюсти. Нередко наблюдается у пациентов с асимметричным нижнечелюстным вертикальным ростом, сочетается с сагиттальными аномалиями прикуса или проявляется изолированно.

Такие состояния могут приводить к функциональным и морфологическим нарушениям в работе жевательного аппарата. Это проявляется изменением привычных движений нижней челюсти, ограничением открывания рта, смещением суставного диска, сопровождается шумовыми явлениями в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС). Наличие таких изменений в течение продолжительного времени запускает процесс анкилозирования ВНЧС.

Лечение лицевых деформаций со смещением нижней челюсти – ортохирургическое. В таких клинических случаях проводят билатеральную сплит-остеотомию. Наклон окклюзионной плоскости устраняют путем остеотомии верхней челюсти или по методу Ле-Фор I. 

Положение окклюзионной плоскости, не осложненное лицевой асимметрией, традиционно устраняли высокой головной тягой, функциональными аппаратами, пластинами с накусочными плоскостями. Однако носить эти аппараты необходимо не менее 16 часов в сутки, что отвергается многими взрослыми пациентами из-за эстетических и социальных соображений.

В последнее время для усиления опоры при перемещении зубов все чаще стали использовать ортодонтические микровинты. Известно об эффективном их применении при ретракции фронтальных зубов, лечении дистальной и мезиальной окклюзии, для контроля вертикальной высоты лицевого скелета.

Целью нашей работы является описание клинического случая лечения пациента с фронтальным наклоном окклюзионной плоскости, используя микровинты.

В клинику на консультацию к ортодонту был направлен 20-летний пациент (фото 1). При внешнем осмотре лицо симметричное, пропорциональное. Открывание рта свободное, симптомов нарушения со стороны височно-нижнечелюстного сустава не выявлено. Профиль выпуклый, губы сомкнуты без напряжения, дыхание носовое. Подбородочная и носогубная складки умеренной выраженности. На фронтальной фотографии лица пациента с внутриротовой линейкой в прикусе отмечается наклон окклюзионной плоскости вправо. Интраоральное обследование: cлизистая преддверия полости рта в цвете не изменена, глубина преддверия 5 мм, прикрепление уздечки верхней губы на расстоянии 4 мм от межзубного сосочка, имеет достаточную протяженность и не ограничивает подвижность губы. Состояние слизистой в области щек, дна полости рта, неба, языка без видимых патологических изменений. Уздечка языка имеет нормальное прикрепление, не ограничивает подвижность языка. На задней стенке глотки участков гипертрофии и воспалительного процесса не выявлено. Внутриротовой осмотр установил экструзию моляров и премоляров справа. Дентальный I класс по Энглю по молярам и клыкам с обеих сторон. Средняя линия между зубными рядами совпадает.

Фото 1. Фотографии пациента до лечения: а – профиль, б – верхний зубной ряд, в – анфас, г – вид справа, д – вид спереди, е – вид слева, ё – улыбка, ж – нижний зубной ряд, з – фронтальный вид с интраоральной линейкой в прикусе.

Анализ моделей выявил отсутствие дефицита пространства на верхней и нижней зубной дуге, сагиттальная ступень – 2 мм, окклюзионная кривая Шпее – 1 мм (фото 2).

Фото 2. Модели до лечения: а, б, в – вид справа, спереди и слева, г – верхний зубной ряд, д – нижний зубной ряд.

На ортопантомограмме отмечается незавершенное прорезывание верхних и нижних третьих моляров, отсутствие резорбции корней прорезавшихся зубов.

Расшифровка боковой телерентгенографии (ТРГ) до лечения выявила скелетальный I класс – угол ANB – 3°, углы SNA – 83°, SNB – 80°, нижнечелюстной угол FMA (угол между франкфуртской и нижнечелюстной плоскосью) 19°; табл. 1). Положение верхних резцов U1 к FH (угол, образованный осью верхних центральных резцов U1 к франкфуртской горизонтали FH) равен 108°. Отношение нижних центральных резцов – IMPA (угол между осью нижних центральных резцов и нижнечелюстной плоскостью) соответствует 102°. Угол наклона окклюзионной плоскости к франкфуртской горизонтали находится ниже средних значений (FH к Occ P 6°). Симметричное положение передней лицевой высоты по отношению к задней – индекс PFH/AFH – составил 0,7 (фото 3).

Фото 3. Телерентгенография в боковой проекции: а – до, б – после лечения.

Показатели ТРГ в прямой проекции до лечения изучали относительно вертикальной и горизонтальной плоскости. За основу горизонтальной плоскости была выбрана линия, соединяющая правую и левую латероорбитальные точки (НL) вертикальной плоскости (VL) – линия перпендикулярна к горизонтальной, проходящая через центр crista galli (наиболее выступающая точка по средней линии от lamina cribrosa).

Фото 4. Телерентгенография в прямой проекции: а – до, б – после лечения.

Положение Сo/Co к HL – угол между HL и линией, соединяющей наружные верхние точки мыщелковых отростков, – соответствовал 0° (фото 4). Плоскость дна полости носа (NF/NF) была ротирована на 5° вправо по отношению к HL (угол, образованный NF/NF и HL). Скуло-верхнечелюстная плоскость к HL наклонена на 1,5° (образована билатеральными точками скулового отростка, прилегающими к верхнечелюстному бугру). Фронтальная окклюзионная плоскость (maxillary occlusal plane) к НL отклонена на 5° (угол сформирован через режущие бугры моляров верхней челюсти и HL). Нижнечелюстная плоскость была параллельна НL (линии между латеральными нижними точками в области углов нижней челюсти; табл. 2).

Верхняя средняя линия (isf superior midline) была отклонена влево на 2° (точка между верхними центральными резцами на уровне их режущих краев к вертикальной плоскости VL). Ментальная плоскость смещена на 3° относительно VL (угол, образованный VL и линией, направленной к нижнему ментальному выступу). Сдвиг носовой перегородки находился в пределах 1° относительно VL (самая нижняя точка на верхушке передней носовой полости Tns-ANS к VL).

Таким образом, анализ ТРГ в прямой проекции до лечения выявил изменения расположения костных структур: maxillary occlusal plane и NF/NF к HL на 5°. Смещение ментальной плоскости от VL в пределах 3°.

На основании данных клинических обследований, антропометрического исследования моделей челюстей, использования дополнительных специальных методов исследования ТРГ в прямой и боковой проекции, ортопантомографии был поставлен диагноз: соотношение моляров и клыков – І класс по Энглю, осложненное наклоном фронтальной окклюзионной плоскости, скелетный I класс.

Лечебные этапы, необходимые для коррекции выявленной патологии:

1) санация полости рта;
2) выравнивание зубных дуг;
3) интрузия моляров и премоляров на правой верхней челюсти;
4) коррекция положения фронтальной окклюзионной плоскости;
5) достижение идеальной статической и динамической окклюзии.

Для решения поставленных задач было предложено несколько вариантов лечения. Первый предполагал интрузию моляров и премоляров на верхней зубной дуге справа, используя накусочные блоки в комбинации с высокой головной тягой. От ношения съемных и внеротовых аппаратов пациент категорически отказался. Второй, альтернативный лечебный план – интрузия верхних боковых зубов и коррекция фронтальной окклюзионной плоскости с опорой на микровинты. Пациент согласился с этим вариантом лечения.

Была установлена несъемная аппаратура «пропись Рот» c пазом 0,022 дюйма и фиксированной первичной никель-титановой (Ni-TI) дугой размером 0,14 дюйма – затем 0,16 и 0,16-0,25 дюйма. После выравнивания зубных дуг была установлена стальная дуга 0,19-0,25 дюйма на брекеты верхнего и нижнего зубного ряда. Для абсолютной опоры в межкорневое пространство между премолярами и первым моляром на верхней челюсти справа в косом направлении под углом 60° к поверхности кости были установлены два микровинта фирмы «Dentos AbsoAnchor» (Корея) толщиной 1,3 мм и длиной 8 мм. Интрузию боковых зубов проводили, используя эластическую цепочку с силой 150 г, фиксируя ее от головок микровинтов вокруг дуги в области премоляров и первого моляра (фото 5).

Фото 5. Установлены два микровинта на верхней челюсти справа: а – верхняя зубная дуга, б – вид лица спереди с линейкой в прикусе, в – справа, г – фронтальный вид, д – слева, е – нижняя зубная дуга.

Результаты лечения

Брекет-систему сняли через 18 месяцев после начала лечения. На фронтальной фотографии лица в прикусе с линейкой отмечается параллельность окклюзионной плоскости относительно зрачковой линии. Интраоральные фотографии демонстрируют выравнивание зубных дуг (фото 6).

Фото 6. Фото пациента после лечения: а – анфас, б – верхний зубной ряд, в – фронтальный вид лица с линейкой в прикусе, г – вид справа, д – вид спереди, е – вид слева, ё – улыбка, ж – нижний зубной ряд, з – профиль.

Анализ моделей показал средние значения сагиттальной и вертикальной резцовой окклюзии. Соотношения по клыкам и молярам были І класса по Энглю, совпадение средней линии на верхнем и нижнем зубном ряду (фото 7).

Фото 7. Модели челюстей после лечения: а, б, в – вид справа, спереди и слева, г – верхний зубной ряд, д – нижний зубной ряд.

При диагностике в артикуляторе в состоянии покоя были выявлены плотный межбугорковый контакт между зубными рядами, отсутствие преждевременных контактов при боковых движениях нижней челюсти, фронтальная направляющая и клыковое ведение с обеих сторон.

По ТРГ в боковой проекции после лечения установлено изменение цефалометрических показателей. Снизились вертикальные размеры: угол FMA к 17° (19° перед лечением), FH к Occ P до 5°. Угол U1 к FH составил 111°, IMPA соответствовал 99°, Z-angle увеличен до 72° (фото 7).

Показатели цефалометрии в прямой проекции после лечения продемонстрировали параллельность maxillary occlusal plane и NF/NF к HL. Смещение Isf superior midline и ментальной плоскости было снижено до 1° относительно VL.

На ортопантомограмме корни зубов параллельны, отсутствует их резорбция (фото 8).

Фото 8. Ортопантомограмма: а – до лечения, б – после лечения.

Через 1 год ретенции при клиническом осмотре отсутствовал рецидив, наблюдалась стабильность ранее полученных результатов. Положение клыков и моляров было I класс по Энглю. Отсутствие скученности зубов во фронтальном участке на верхнем и нижнем зубном ряду. Зубные дуги имеют правильную форму, в норме сагиттальный зазор и вертикальная окклюзия. Отсутствие симптомов дисфункции со стороны височно-нижнечелюстного сустава (фото 9).

Фото 9. Фото пациента через 1 год после лечения: а – анфас, б – верхний зубной ряд, в – фронтальный вид лица с линейкой в прикусе, г – вид справа, д – вид спереди, е – вид слева, ё – улыбка, ж – нижний зубной ряд, з – профиль.

Анализ и обсуждение

Изменение положения фронтальной окклюзионной плоскости может наблюдаться у пациентов как с лицевой асимметрией, так и с гармоничным типом лицевого скелета. Доминирующее воздействие на положение окклюзионной плоскости оказывают дентальные, скелетные, мышечные и функциональные структуры. Однако нет исключительного влияния какого-то определенного фактора, в основном наблюдается их комбинированное действие.

Дентальными факторами риска могут быть: ранняя потеря молочных зубов, задержка прорезывания, отсутствие зачатков постоянных зубов, вредные привычки сосания, несовпадение времени прорезывания зубов на правой и левой половинах альвеолярных отростков. Это приводит к разнице вертикального роста: если на одной стороне он увеличен, а на другой уменьшен, нижняя челюсть адаптируется к меньшей высоте путем последующего смещения в эту сторону.

Отсутствие коррекции разных вертикальных размеров в период роста оказывает влияние на рост мыщелка нижней челюсти, вызывая скелетные изменения. Целью ортодонтического лечения таких пациентов является устранение различий в вертикальных параметрах между сторонами за счет интрузии моляров несмещенной стороны и экструзии на смещенной.

Скелетная асимметрия также может быть вызвана врожденными аномалиями (например, гемифациальная микросомия или гемимандибулярная гипертрофия), но чаще всего она является результатом травмы суставного отростка нижней челюсти. Для симметричного роста челюстей после травмы используют функциональные аппараты: активатор II класса, бионатор или др. Их изготавливают в конструктивном прикусе, выдвигая нижнюю челюсть вперед до прямого контакта между верхними и нижними центральными резцами. Это вынужденное переднее положение челюсти вызывает трансляцию мыщелка и ремоделирование ВНЧС при отсутствии на нее нагрузки.

Влияние функции мышц на формирование челюстно-лицевого комплекса является предметом активных исследований уже многие годы. Доказано, что положение головы и тела тесно связано с функциями мышц шеи и жевательной мускулатурой. Нарушение осанки, одностороннее жевание, привычный наклон головы в одну из сторон могут вызывать асимметричное напряжение грудинно-ключично-сосцевидных и жевательных мышц. Продолжение этого состояния в течение длительного периода времени приводит к асимметричному изменению формы скелета, поскольку идет чрезмерный рост на одной стороне и меньший на другой. Формируется асимметричная окклюзия в вертикальной плоскости между правой и левой сторонами.

Анализ поверхностного слоя височных костей на компьютерной томограмме демонстрирует четкую разницу в их толщине. Кортикальная кость в области интрузии моляров толще, а на стороне экструзии тоньше. Одностороннее уплотнение костных структур происходит на фоне наклона окклюзионной плоскости, создавая неравномерное распределение жевательной нагрузки.

Обычно пациенты с боковым смещением нижней челюсти привыкают к жеванию на смещенной стороне. В этом случае степень тяжести будет прогрессировать. Следовательно, пациента просят жевать на несмещенной стороне. И если это затруднительно, рекомендуется изготовить одностороннюю шину.

Таким образом, целью ортодонтического лечения является улучшение различий в вертикальных размерах путем вколачивания моляров на несмещенной стороне и экструзии их на смещенной. Для этого используют высокую головную тягу в комбинации с интраоральным аппаратом, многопетлевую механику с эластической тягой или микровинты.

Устранение наклона окклюзионной плоскости с помощью микровинтов обеспечивает максимум механических преимуществ по сравнению с другими методами. Нет необходимости в применении съемных интраоральных и внеротовых аппаратов – лечение начинается непосредственно с установки несъемных систем. Одновременная интрузия верхних моляров и премоляров при применении этой техники предполагает минимальное изгибание дуг, снижает время для активации аппаратуры.

У пациентов с лицевой асимметрией коррекция положения окклюзионной плоскости с помощью микровинтов вместо хирургической операции по Ле-Фор I показала уменьшение длительности оперативного вмешательства (одна операция вместо двух), снижение стоимости лечения для пациента, уменьшение послеоперационного дискомфорта, улучшение прогноза и стабильность достигнутых результатов.

Применение микровинтов наиболее предпочтительно ввиду простоты установления, минимальных анатомических ограничений при вкручивании, отсутствия ожидания периода остеоинтеграции, возможности непосредственной нагрузки после постановки. Для их стабильной опоры в костной ткани в течение всего периода лечения очень важно правильно выбирать длину, диаметр и точность установки.

Выбор диаметра микровинта будет зависеть от ширины межкорневого пространства, определяемого на периапикальном контактном рентгеновском снимке или фрагменте компьютерной томографии. При наличии достаточного пространства рекомендовано устанавливать микровинт не менее чем 1,5 мм на верхней и нижней челюсти. Если пространство ограничено близостью корней, вкручивают винт минимального диаметра – 1,2- 1,3 мм.

Длина не будет иметь решающего значения, так как основная фиксация происходит между микровинтом и кортикальной костью. Однако на верхней челюсти его устанавливают не менее 6 мм, на нижней–5 мм.

Микровинт лучше всего вводить в косом направлении под углом 30-60° к поверхности кости. Такое направление позволяет снизить риск повреждения корней во время установки. Его охватывает больший объем кортикальной кости, что увеличивает силу сцепления с костью. Лучше устанавливать микровинты в области прикрепленной десны от края на 6-8 мм. Это дает возможность хорошего доступа к головке микровинта для использования различных вариантов эластической тяги.

Ключевым моментом микроимплантации является выбор оптимальной силы для перемещения зубов. Ортодонтическая сила 250 г эффективно применяется для мезиодистального перемещения боковых и ретракции фронтальных зубов. Успешно проводимая интрузия требует более тщательного контроля величины усилия, так как сила концентрируется на небольшом участке апекса корня. Исследования Burston демонстрировали интрузию центрального резца действием силы 20 г. Melsen и Fiorelli интрузировали одиночно стоящие боковые зубы, применяя тяги от головок микровинтов со щечной и лингвальной стороны с силой 50 г. Hwang и соавт. использовали более 90 г тяги для профилактики экструзии моляров после остеотомии. Опубликованы клинические случаи интрузии моляров с опорой на микровинты с усилием 200 г без резорбции корней.

Предложенный нами план лечения заключался в интрузии моляров эластической цепочкой с силой 150 г. По уровню сил она следует после закрывающих петель и стальных пружин. Интрузивная сила, применяемая на щечной поверхности, вызывает и ротационное движение, увеличивая положительный торк зубов. Для ограничения этих ротационных движений рекомендуется фиксировать небный бюгель к молярам верхней челюсти. В нашей работе мы его не использовали. После каждой активации эластической цепочкой торк в боковом участке контролировали с помощью щипцов Твида, выполняя компенсационные изгибы III порядка.

В доступной литературе нет данных исследований относительно длительной ретенции положения зубов после интрузии. Однако собственные клинические наблюдения демонстрируют продолжительную стабильность в случаях, где достигнута функциональная окклюзия, правильные окклюзионные контакты, сбалансированная работа мышц челюстно-лицевой области и ВНЧС. Эти факторы будут хорошей профилактикой рецидива.

Заключение

1. Ротация фронтальной окклюзионной плоскости может наблюдаться у пациентов как с лицевой асимметрией, так и с гармоничным типом лицевого скелета.

2. Лицевая асимметрия, осложненная инклинацией окклюзионной плоскости, характеризуется односторонним увеличением вертикального уровня альвеолярной кости и экструзией моляров верхней челюсти. Вследствие этого нижняя челюсть смещается в сторону.

3. При появлении симптомов асимметрии у пациентов в период активного роста челюстей рекомендовано применять функциональные аппараты.

4. С целью коррекции наклона фронтальной окклюзионной плоскости у взрослых лучше использовать микровинты диаметром от 1,5 мм и не менее 6 мм длины под углом 30-60° к поверхности кости.

5. Успех микроимплантации зависит от плотности костной ткани пациента, клинических навыков и опыта ортодонта, проведенных дифференциально-диагностических этапов, выбора места и направления постановки микровинтов, индивидуальной гигиены полости рта.

Курсы для стоматологов

Онлайн + DVD курсы

ru_RU