Эндодонтическое лечение первого моляра нижней челюсти с вариативной морфологией

Юрий Ризнык,

кафедра терапевтической
стоматологии Львовского национального
медицинского университета
им. Данила Галицкого

Сложность морфологии системы корневых каналов является одной из самых серьезных проблем для эндодонтиста как с технической, так и с микробиологической точек зрения.

Именно поэтому для достижения успеха в эндодонтическом лечении необходимы фундаментальные знания анатомии корней зубов. 

Недостаточное внимание к особенностям анатомии может привести к недостаточной инструментальной обработке, неадекватному очищению и как следствие — некачественной обтурации системы корневых каналов, что может стать причиной неудачного лечения.

Известно, что в большинстве случаев первый нижнечелюстной моляр имеет два корня с двумя корневыми каналами в медиальном корне и одним каналом в дистальном. К сожалению, довольно часто стоматологи ошибочно останавливаются на достигнутом, не придают должного значения обследованию дна полости зуба и, таким образом, не находят дополнительные корневые каналы. Тогда как, по данным исследований, третий дополнительный канал в медиальном корне встречается от 1% до 18% случаев. Также было заявлено о случае с четырьмя корневыми каналами в медиальном корне первого нижнечелюстного моляра.

Классификации морфологии корневых каналов
Клинический случай
Фото 1. Дооперационная рентгенограмма зуба 46.

В клинику обратился 20-летний пациент Д. с жалобами на самопроизвольные краткосрочные боли, в том числе ночью, и интенсивную боль при приеме холодных пищи или напитков в области первого моляра нижней челюсти справа в течение последних трех дней.

При обследовании полости рта:

  • обнаружены кариозные полости на окклюзионной и дистальной поверхностях зуба 46;
  • пальпация по переходной складке в проекции верхушек корней зуба 46 безболезненна;
  • перкуссия зуба 46 безболезненна;
  • глубина зондирования зубо-десенного желобка — 2-2,5 мм;
  • при проведении температурной пробы —продолжительная болевая реакция;
  • показания ЭОД —22 мкА;
  • на внутриротовой рентгенограмме зуба определяются значительное кариозное поражение в непосредственной близости к пульпе зуба и отсутствие признаков поражения периапикальных тканей (фото 1).

Диагноз: острый очаговый пульпит зуба 46.

Пациенту была выполнена проводниковая анестезия убистезином с 1:100000 эпинефрина, наложен раббердам. После антисептической обработки зуба, некрэктомии шаровидными борами на длинной ножке, конусными борами с безопасной закругленной верхушкой и ультразвуковыми насадками Старт-Икс/Start-X (Майллифер, Дентсплай/Maillefer, Dentsply) был создан доступ к устьям корневых каналов. Полость зуба обработана 6% раствором гипохлорита натрия.

Исследование дна полости зуба проведено с помощью раствора Канал Детектор/Canal Detector (Церкамед/Cerkamed) и эндодонтического зонда DG-16 (HuFriedy,USA) под оптическим увеличением. В медиальном и дистальном корнях обнаружено по два корневых канала. В то же время была обнаружена бороздка между медиальным щечным и медиальным язычным каналами. Устье дополнительного медиального мезиального канала обнаружено после препарирования перешейка ультразвуковой насадкой Старт-Икс No2 (Майллифер, Дентсплай). Полость зуба наполнили 6% раствором гипохлорита натрия. Первоначально каналы были пройдены К-файлом No08, 10 (Майллифер, Дентсплай). Рабочая длина определена апекслокатором Ай-пекс/I-Pех (ЭнЭсКа/NSK) и подтверждена рентгенологически. Ковровая дорожка была создана К-файлом Nitiflex No15, 20 (Майллифер, Дентсплай).

Фото 2, 3. Послеоперационные рентгенограммы зуба 46.

На данном этапе важно четко определить глубину объединения корневых каналов. В этом случае медиальный мезиальный корневой канал объединялся с медиальным щечным корневым каналом на грани срединной и апикальной трети, и именно до этого предела была проведена его обработка. Корневые каналы сформированы ротационными Ni-Ti инструментами ПроТейпер Универсал/ProTaper Universal, ПроТейпер Некст/ProTaper Next и Профайл/ Profile (Майллифер, Дентсплай) с помощью эндодонтического мотора Эндо Мейт ДиТи/Endo Mate DT (ЭнЭсКа/NSK). В частности, корневые каналы постепенно обрабатывали на рабочую длину инструментом X1 системы ПроТейпер, в коронковой трети медиального щечного и медиального язычного каналов дополнив инструментом SX ПроТейпер Универсал (Майллифер, Дентсплай). Апикальную треть формировали инструментами размера No25-30/4% конусности системы Профайл. Заканчивали препарирование ручными К-файлами Nitiflex No30 (Майллифер, Дентсплай). При каждой смене инструмента проводилась ирригация 6% раствором гипохлорита натрия и подтверждалась проходимость канала К-файлом No10.

Фото 4, 5. Поперечно􏰀секционные срезы дистального (фото 4) и медиального канала (фото 5) корней зуба 46.

Протокол предобтурационной ирригации:

1. 6% раствор гипохлорита натрия был активирован с помощью пассивной ультразвуковой насадки трижды по 20 секунд с регулярной заменой раствора.

2. 17% раствор ЭДTA активирован с помощью пассивной ультразвуковой насадки дважды по 20 секунд с регулярной заменой раствора.

3. 6% раствор гипохлорита натрия был активирован с помощью ультразвуковой насадки в течение 20 секунд.

4. Проведена обработка стерильным физиологическим раствором.

Корневые каналы были высушены бумажными штифтами. Мастер штифты дезинфицированы и подогнаны на рабочую длину. Обтурация проведена методом холодной латеральной конденсации гуттаперчи с силером ЭйЭйч плюс/AH plus (Дентсплай).

Было выполнено временное восстановление стеклоиономерным цементом Фуджи IX Джи Пи/Fuji IX GP (ДжиСи/GC).

Пациент был направлен на реставрацию зуба 46.

Через 14 дней после пломбирования каналов во время контрольного визита жалоб не было.

Фото 6. Аксиальный срез зуба 46 подтверждает наличие трех корневых каналов в медиальном и двух корневых каналов в дистальном корнях.

Оценивая послеобтурационные рентгенограммы и результаты конусно-лучевой компьютерной томограммы, обнаружили: аксиальный срез конусно-лучевой компьютерной томограммы зуба 46 подтверждает наличие трех корневых каналов в медиальном и двух корневых каналов в дистальном корнях (фото 6). В медиальной системе — три отдельных корневых канала с отдельными устьями и одной апикальной верхушкой (фото 4), что соответствует (3-2-1) типу морфологии корневых каналов по классификации AlQudah& Awawdeh (2009). Тонкая дентинная перепонка частично разъединяет два дистальные корневые каналы, которые заканчиваются одной верхушкой, соответствующей II (2-1) типу морфологии корневых каналов согласно классификации Вертуччи (фото 5).

Фото 7. Объемная модель зуба 46, на которой четко визуализируется сложность анатомии корневых каналов.
Заключение

Фундаментальное знание морфологии зуба, умение интерпретировать результаты рентгенологического исследования, тщательная подготовка полости доступа к корневым каналам и обследование дна полости зуба являются необходимыми условиями для успешного эндодонтического лечения. Еще перед началом вмешательства необходимо учитывать возможные морфологические вариации и при необходимости использовать такие методы исследования, как периапикальные рентгенограммы в нескольких проекциях или, при необходимости, компьютерную томографию, оптическое увеличение и специальные средства для поиска корневых каналов, так как правильная диагностика, соответствующее формирование и очистка системы корневых каналов с трехмерной обтурацией и качественным постэндодонтическим восстановлением обычно приводят к успешному результату.

Курсы для стоматологов

Онлайн + DVD курсы

Контакты

  • Украина, г. Полтава, ул. Степного Фронта, 29
  • +38(066) 674-91-65 - Алексей
  • +38(096) 310-55-56 - Людмила
  • +38(0532) 61-33-22
  • Nickolay@Radlinsky.com.ua

Мы в социальных сетях