Использование Закиси Азота Кислородной Седации (ЗАКС) на взрослом и детском приеме

Дарья Толкачева,
Европейский центр детской стоматологии,
Виталий Пчельник,
клиника «Элит Дента» (г. Харьков, Украина)

Несмотря на стремительное развитие стоматологии, многие взрослые и дети испытывают страх и тревожность при посещении стоматолога. Иногда мы сталкиваемся с дентофобией – сильно выраженным, неконтролируемым страхом стоматологического лечения (фото 1). Причиной может быть неудачный опыт предыдущего стоматологического лечения, ожидание негативных событий, а также страх, который передается от родителей детям. Для лечащего врача и его команды страх и напряжение у пациента не только увеличивают риски и продолжительность манипуляций, но и создают дополнительный стресс и нагрузку при выполнении своей работы. Поэтому преодоление тревожности и создание комфорта для пациента – важная задача современной детской и взрослой стоматологии.

Одним из методов борьбы с тревожностью и страхом во время стоматологического лечения у детей и взрослых является седация «веселящим газом» (фото 2). Безусловно, объема этой статьи не хватит, чтобы рассказать о всех тонкостях работы данной технологией, но основные направления и техники использования будут описаны.

Седация закисью азота, или «седация в сознании», прочно вошла в стоматологическую практику многих развитых стран мира: США, Германии, Австрии, Италии и др., но является относительно новой технологией для Украины. Раньше «веселящий газ» широко использовался в высоких концентрациях (80% N2O/20% O2) как средство для общей анестезии. Однако во всем мире в стоматологии закись азота используется преимущественно в низких (до 50%) концентрациях, поскольку уже на этой стадии анксиолизис и релаксация достигаются в полной мере.

Закись Азота Кислородная Седация (ЗАКС) регулярно применяется в стоматологии с 1948 года, более 80% детских стоматологов проводят лечение детей с использованием закиси азота, и более 50% медицинских манипуляций проходят с использованием закиси на взрослом приеме.

Согласно протоколу American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) и Council of European Dentists, ингаляционная седация с использованием закиси азота и кислорода признана эффективным и безопасным методом, который применяется для уменьшения тревожности, увеличения аналгезии и поддержки коммуникации между врачом и пациентом в течение всей лечебной процедуры.

Закись азота представляет собой бесцветный газ без запаха с чуть сладковатым привкусом. Она обладает несколькими механизмами действия. Эффект аналгезии достигается за счет активации собственных опиоидных рецепторов и высвобождения эндогенных опиоидных пептидов. Анксиолитический эффект связан с активацией GABAA рецепторов, в результате чего происходит усиление тормозного влияния и угнетение межнейронной передачи в ЦНС. Закись азота не связывается с гемоглобином, практически не подвергается биотрансформации и выводится в неизменном виде – 99% через легкие и 1% через кожу.

Показания к использованию ЗАКС:

  • тревожные, беспокойные пациенты;
  • взрослые и дети с особыми потребностями;
  • повышенный рвотный рефлекс;
  • готовые к сотрудничеству дети с продолжительным лечением;
  • пациенты, которых невозможно полностью обезболить;
  • продолжительные манипуляции (операции имплантации, удаления зубов).

Противопоказания для использования ЗАКС:

  • хронические обструктивные заболевания легких;
  • первый триместр беременности;
  • тяжелые эмоциональные расстройства;
  • лечение блеомицин сульфатом;
  • дефицит В12;
  • заболевания среднего уха, синуситы, острые травмы головы.

Согласно American Society of Anesthesiologists (ASA), глубина седации может быть минимальной, средней и глубокой.

Степень І – минимальная седация (анксиолизис, поверхностная седация)

Медикаментозно вызванное состояние минимально угнетенного сознания. Хотя когнитивные функции и координация могут быть ухудшены, функции дыхания и сердечно-сосудистой системы не нарушены. Минимальная седация происходит, как правило, при работе на концентрациях закиси азота менее чем 50%. Пациент полноценно реагирует на вербальные команды.

Степень II – умеренная седация

Медикаментозно вызванное состояние депрессии сознания. Пациенты реагируют на вербальные и/или тактильные раздражения. Дыхательные рефлексы и спонтанное дыхание не нарушены. Функция сердечно-сосудистой системы не нарушена. Умеренная седация достигается, как правило, концентрациями закиси азота более чем 50%.

Степень III – глубокая седация

Медикаментозно вызванное состояние депрессии сознания, при котором пациенты не могут быть легко пробуждены, но реагируют на болезненную стимуляцию. Спонтанное дыхание может быть нарушено. Защитные рефлексы подавлены частично или полностью. В целом «веселящий газ» сам по себе не может индуцировать глубокую седацию.

В стоматологической практике рекомендовано использовать минимальную степень седации – в связи с тем, что при данной концентрации уже достигается выраженная релаксация, а при применении в концентрациях более 50% возрастает риск возможных осложнений. Однако для проведения неприятных и болезненных процедур (люксация, вкол иглы и т.д.) возможно временное повышение концентрации более 50%.

Подача смеси закиси азота осуществляется специальным оборудованием. Аппарат представляет собой узел подачи и управления газами, позволяющий регулировать соотношение кислорода и закиси азота во вдыхаемой смеси газов, резервный мешок, дыхательный контур с носовой маской и источник газов (баллоны или централизованная система) (фото 3). Выдыхаемые пациентом газы эвакуируются высокоскоростным аспиратором.

Все аппараты для ЗАКС оснащены системой безопасности:

  1. Минимальная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси всегда составляет 30%, тем самым предотвращая риск развития гипоксии и аноксии.

  2. Подачазакисиазотавконтурпрекращается автоматически в случае отсутствия кислорода.

  3. Специальный клапан предотвращает попадание выдыхаемой смеси обратно в контур.

  4. Контур выдоха подключается к системе аспирации стоматологической установки, тем самым снижая попадание закиси азота в помещение.

В случае работы с ребенком важно помнить, что успешное использование ЗАКС возможно только в сочетании с применением техники управления поведением. В игровой форме проводятся подбор и примерка маски. На детском приеме используются цветные и ароматизированные маски, поэтому дети с удовольствием принимают участие в выборе (фото 4-6 ).

Правильный выбор маски, ее герметизм очень важны не только для удобства пациента, но и для безопасности персонала. При плотном прилегании  маски исключаются возможные утечки закиси азота, что позволит оператору работать на более низких концентрациях, а закиси азота – не накапливаться в кабине (фото 7, 8).

Введение в состояние начинается с подачи 100% кислорода в течение 1-2 мин со скоростью потока 4-8 л/мин, что зависит от респираторного объема пациента. Каждые 1-1,30 с концентрация закиси азота в смеси повышается на 10%, достигая максимальной концентрации 50%. Наиболее оптимальная рабочая концентрация закиси азота в смеси – 30-40%, кислорода – 70-60%. После окончания работы проводится подача 100% кислорода в течение 5 мин.

Применение ЗАКС позволяет комфортно для врача и пациента в одно посещение проводить длительные и сложные манипуляции: у детей – лечение пульпита с восстановлением, реставрацию нескольких зубов; у взрослых – установку нескольких имплантатов, атипичное удаление. Удобное положение тела, открытые руки, приятное настроение, сонливость, отсутствие сопротивления, снижение двигательной активности, чувство полного расслабления – все это клинические симптомы ЗАКС (фото 9). При этом пациент находится в полном сознании и полноценно реагирует на тактильные и вербальные команды (фото 10).

Мониторинг

Ответ пациента на вербальные команды служит контролем уровня седации. Во время процедуры проводится клинический мониторинг: частота дыхания, проходимость дыхательных путей, реакция на тактильные раздражители, контроль цвета кожи и слизистых. Кроме этого, проводится мониторинг уровня сатурации (насыщенность крови кислородом – не менее 95%).

Неблагоприятные эффекты и недостатки ЗАКС

N2O/O2 является эффективным и безопасным методом седации при правильном выборе пациента, наличии обученного персонала и исправного оборудования. Тошнота и рвота – наиболее частые осложнения, встречающиеся у 0,5% пациентов. Они являются следствием длительного применения ЗАКС, а также высоких концентраций N2O в смеси. За 2 часа до седации рекомендован легкий прием пищи.

Как следствие быстрого высвобождения закиси азота из крови в альвеолы, может возникнуть диффузионная гипоксия. Это может привести к головной боли и дезориентации. Для исключения этих симптомов рекомендована более длительная подача 100% кислорода.

 

Клинический случай 1

Пациент 3 г. 5 мес. обратился с мамой с жалобами на наличие раз- рушенных зубов. Со слов мамы, зу- бы разрушались постепенно в тече- ние нескольких месяцев. В связи с юным возрастом пациента в другой клинике было проведено однократ- ное покрытие зубов раствором нит- рата серебра, т.к. провести полно- ценное лечение малыш не давал.

Ребенок испытывал беспокойство при первом знакомстве и осмотре, однако шел на контакт с врачом. В результате осмотра был поставлен диагноз: острый средний кариес зубов 52, 62; острый глубокий кариес зуба 51; острый поверхностный кариес зуба 61 (фото 11-13). В связи с продолжительным лечением, а также маленьким возрастом пациента маме был предложен вариант лечения в условиях ЗАКС. В случае невозможности полноценно и качественно провести лечение – санация полости рта под общим обезболиванием.

Протокол лечения: в условиях ЗАКС при максимальной концентрации 50%, рабочей концентрации 35% была выполнена анестезия, наложен раббердам, проведена реставрация зубов 52, 61, 51, 62 Ceram X DB, Tetric-N-Ceram A1. Время лечения 2 раза по 1 часу (фото 14). В данный момент санация полости рта продолжается в условиях ЗАКС, ребенок настроен позитивно и с удовольствием ждет следующего визита.

Клинический случай 2

Пациентка 30 лет, некурящая, обратилась с жалобой на расфиксацию коронки на нижней челюсти справа. Зуб 46 ранее эндодонтически лечен, восстановлен композитным материалом (фото 15, 16). Отмечается прокрашивание по краю реставрации, твердые ткани зуба на дистально-апроксимальной поверхности отсутствуют. Слизистая между зубами 46, 47 цианотична, кровоточивость при зондировании. При анализе рентгенограммы отмечается обширная деструкция костной ткани в области нижней и средней трети дистального корня. Свищевой ход в проекции корней этого зуба отсутствует, болезненных ощущений пациентка не испытывает.

Были предложены различные варианты лечения: удаление с последующей имплантацией; повторное эндодонтическое лечение с хирургическим удлинением клинической коронки зуба; удаление зуба с последующим изготовлением мостовидного протеза с опорой на зубы 45 и 47. Был выбран вариант с замещением зуба 46 имплантатом как на- иболее прогнозируемый и зубосохраняющий. После анализа КЛКТ принято решение об одномоментной установке имплантата в лунку удаленного зуба (фото 17). Пациентка испытывала сильное чувство тревоги, дважды отменяла визит перед операцией. От внутривенной седации она отказалась.

Была предложена Закись Азота Кислородная Седация, пациентка проинформирована о сути манипуляции, всех преимуществах и недостатках. Инъекции анестетика, удаление кор- ней зуба, остеотомия проводились при концентрации закиси азота в смеси 50%, разрезы, установка имплантата – 40% и ушивание – 30% закиси азота с постепенным снижением концентрации до 0%.

Протокол операции

В условиях ингаляционной седации ЗАКС под инфильтрационной анестезией сделаны интрасулькулярные разрезы в области соседних зубов, откинут полнослойный лоскут, разделены корни зуба 46 и удалены атравматично с использованием периотомов. Проведен кюретаж лунки, удалена периапикальная патология и отправлена на гистологическое исследование. Лунка обработана 0.12% хлоргексидина биглюконат. В области фуркации проведена остеотомия и установлен имплантат Straumann BLT диаметром 4.1мм, длиной 10 мм с первичной стабилизацией 50 Н/см (фото 18, 19). Установлен формирователь десенной манжеты, лунки корней удаленного зуба заполнены трансплантационным материалом из натуральной бычьей кости (Cerabone, botiss), укрыты коллагеновой мембраной (Collprotect, botiss). Проведена мобилизация щечного лоскута, рана ушита шовным материалом Seralene 6-0.

Пациентке назначена системная антибактериальная терапия в течение 7 дней, противовоспалительная терапия в течение 2 дней. В качестве местного антисептика рекомендован раствор хлоргексидина биглюконат 0.2% 3 раза в день в течение 10 дней. Рекомендовано ограничение гигиены на нижней челюсти справа в течение 10 дней.

Швы сняли через 10 дней после операции. Протезирование рекомендовано через 2 месяца после установки имплантата.

Пациентка отмечала, что испытывала чувство страха только перед операцией, а потом было ощущение, что операция прошла очень быстро. Применение ЗАКС позволило провести манипуляцию с большим комфортом и меньшими временными затратами на психологическую подготовку (фото 20).

Курсы для стоматологов

Онлайн + DVD курсы

Контакты

  • Украина, г. Полтава, ул. Степного Фронта, 29
  • +38(066) 674-91-65 - Алексей
  • +38(096) 310-55-56 - Людмила
  • +38(0532) 61-33-22
  • Nickolay@Radlinsky.com.ua

Мы в социальных сетях