На одной волне с миром

Рациональная классификация эндодонтической патологии для достижения согласованности в стандартизации диагностики и терминологии

Автор: Денис Подильчук,
Украинское эндодонтическое сообщество (УЭС),
клиника Дубновой (г. Киев, Украина)

В мировой стоматологии существовало много разных классификаций эндодонтических заболеваний, и Украина не стала исключением. Мы используем классификацию, которая базируется на патоморфологических или рентгенологических изменениях, что часто приводит к ошибкам, недоразумениям с коллегами из других стран и подстраиванию диагноза под необходимое лечение.

Например, в Украине существует проблема с написанием диагноза в таких ситуациях:

  • предварительно выполненное эндодонтическое лечение, не отвечающее стандартам качества, в зубе, который требует замены реставрации, при отсутствии эндодонтической патологии;

  • пациент поступает на лечение с девитализирующей повязкой или гидрооксидом кальция в корневом канале;

  • когда диагностируются симптомы конденсирующего остеита, но понятие его отсутствует как таковое.

На сегодняшний день классификация Американской ассоциации эндодонтистов (ААЕ) стала эталоном, поскольку она легкая в применении и имеет практическую направленность. Именно поэтому во всем мире для написания статей и описания клинических случаев на международном уровне применяется данная классификация.

Основная цель постановки правильного диагноза состояния пульпы и периапикальных тканей – это определение необходимого клинического лечения. В 2008 году Американская ассоциация эндодонтистов провела конференцию для достижения согласованности в стандартизации диагностики и терминологии.

Для корректной и точной постановки диагноза используют отдельно диагноз пульпы и состояния периапикальных тканей.

Диагностика состояния пульпы

Нормальная пульпа – это клинико-диагностическая категория, которой соответствует отсутствие жалоб и нормальный ответ пульпы на термические тесты и нормальные данные ЭОД. Хотя пульпа может не быть нормальной гистологически, но клинически нормальная пульпа умеренно и быстро реагирует на холодовой тест, когда ощущение проходит за 1-2 секунды после прекращения действия холода. Невозможно поставить правильный диагноз без сравнения данного зуба с соседним и зубом противоположной стороны. Лучше всего начинать тест с соседних и противоположных зубов, чтобы познакомить пациента с нормальной реакцией на холод.

Обратимый пульпит – диагноз базируется на субъективных и объективных результатах обследования, указывающих на то, что воспаление разрешится и пульпа вернется в нормальное состояние после соответствующего устранения причины. Пациент испытывает дискомфорт при приеме сладкого или холодного, который проходит в течение нескольких секунд после устранения стимула. Типичная этиология: кариес, обнаженный дентин, большие реставрации. Значительных рентгенологических изменений в периапикальных тканях не наблюдается. Боль в зубе не является спонтанной. После устранения причины (некрэктомия и реставрация; перекрытие открытого дентина) зуб требует дальнейшего наблюдения (холодовой тест и рентгенография), чтобы определить, вернулась ли пульпа при «обратимом пульпите» в нормальное состояние. Гиперестезия зубов сама по себе не является воспалительным процессом, однако все симптомы могут имитировать обратимый пульпит.

Симптоматичный необратимый пульпит базируется на субъективных и объективных результатах обследования, воспаленная витальная пульпа не способна к восстановлению нормальной функции, и показано эндодонтическое лечение. Характерной может быть резкая боль в ответ на термические раздражители, которая продолжается 30 и более секунд после устранения раздражителя. Боль может быть резкой или тупой, локализированной или диффузной, часто иррадиирующей. Иногда из-за боли пациенты могут принимать вынужденное положение тела, ненаркотические анальгетики помогают слабо. Чаще всего в зубе имеются глубокая кариозная полость, обширные реставрации или трещины, доходящие до пульпы. Зубы с симптоматичным необратимым пульпитом трудно диагностировать, потому что воспаление не достигло периапикальных тканей и зуб при перкуссии не болит. В таких случаях история болезни и термические тесты являются основными для оценки состояния пульпы.

Асимптоматичный необратимый пульпит – клинический диагноз, основанный на субъективных и объективных результатах обследования, свидетельствующих о том, что воспаленная пульпа не способна к восстановлению и показано эндодонтическое лечение. В этих случаях отсутствуют клинические симптомы и зуб ненормально реагирует на термические раздражители (реакция отличается от зубов с противоположной стороны). Клинически и рентгенологически кариозная полость может иметь сообщение с полостью зуба. При отсутствии адекватного лечения может развиться некроз пульпы или симптоматичный необратимый пульпит.

Некроз пульпы – клинико-диагностическая категория, которая указывает на отсутствие витальности пульпы, требует эндодонтического лечения. Пульпа не реагирует на тесты витальности (термические, ЭОД) и асимптоматична. Некоторые зубы могут не реагировать на тесты пульпы из-за кальцификации, недавней травмы, или просто зуб не чувствительный. Как было отмечено ранее, все тесты пульпы должны быть сравнительного характера (бывает, что ни один зуб не реагирует).

Некроз пульпы сам по себе не вызывает апикальный периодонтит (боль при перкуссии или рентгенологические изменения), если канал не инфицирован.

Ранее леченый – это клинико-диагностическая категория, указывающая на то, что зуб был ранее лечен, каналы обтурированы постоянными материалами, а не временными вложениями. Обычно зуб не реагирует на холодовые тесты и ЭОД.

Ранее начатое лечение – клинико-диагностическая категория, указывающая на то, что раньше начато лечение и проведена ампутация или экстерпация пульпы. В зависимости от уровня удаления пульпы зуб может реагировать или не реагировать на тесты витальности.

Апикальный диагноз

Нормальные апикальные ткани не чувствительны к перкуссии и пальпации, и твердая пластинка (lamina dura), окружающая корень, рентгенологически интактная, пространство периодонтальной связки однородно. Перкуторный тест является негативным в сравнении со здоровыми зубами.

Симптоматичный апикальный периодонтит – воспаление тканей апикального периодонта, клинически проявляющееся болью при перкуссии, накусывании на зуб и пальпации. Может сопровождаться рентгенологическими изменениями (в зависимости от стадии заболевания размеры пространства периодонтальной связки могут быть нормальные либо может быть периапикальная деструкция костной ткани). Сильная боль при перкуссии свидетельствует о дегенеративных изменениях в пульпе и необходимом эндодонтическом лечении.

Асимптоматичный апикальный периодонтит – воспаление и деструкция апикального периодонта, имеющие пульпарный генез. Проявляется как апикальная деструкция костной ткани и не имеет клинических симптомов (боль при перкуссии или пальпации).

Хронический апикальный абсцесс – воспалительная реакция на инфицированную пульпу и некроз, для которой характерно постепенное начало, малый или совсем отсутствующий дискомфорт, возможно периодическое выделение гноя через связанный с воспалительным процессом свищевой ход. Рентгенологически определяется типичный признак деструкции костной ткани – участок просветления в апикальной области.

Для выявления источника воспаления при наличии свищевого хода используют гуттаперчевый штифт, который вводят в выход свища до момента, пока штифт не остановится, и в такой позиции выполняют рентгенологический снимок.

Острый апикальный абсцесс – воспалительная реакция на пульпарную инфекцию и некроз, характеризуется быстрым началом, спонтанной болью, очень сильной болью при давлении на зуб, образованием гноя и отеком связанных тканей. Могут отсутствовать рентгенологические изменения (деструкция), пациент может чувствовать недомогание и лихорадку, лимфатические узлы увеличены.

Конденсирующий остеит является диффузным рентгенконтрастным поражением, представляющим собой локализованную реакцию костной ткани на слабые воспалительные раздражители, обычно наблюдается у верхушки зуба.

Примеры определения диагноза

Зуб 4.6, дистально глубокая кариозная полость. Жалобы пациента на чувствительность к сладкому и холодному. Перкуссия и пальпация безболезненны. При холодовом тесте зуб более чувствителен к холоду, чем другие моляры, боль проходит через несколько секунд. Спонтанные боли отсутствуют.

Диагноз: обратимый пульпит зуба 4.6; нормальные апикальные ткани. Лечение: некрэктомия и постоянная реставрация. После лечения зуб требует наблюдения (отсутствие жалоб и нормализация реакции на холодовий тест).

В зубе 4.5 временная пломба. Пациент обратился с острой болью к врачу, который оказал неотложную помощь. На данный момент симптоматика отсутствует. Перкуссия и пальпация безболезненны. Зуб не реагирует на холодовой тест.

Диагноз: ранее начатое лечение; нормальные апикальные ткани. Зуб требует эндодонтического лечения и восстановления коронковой части.

Зуб 4.5. На дистально-окклюзионной поверхности имеется композитная реставрация. Жалоб нет, зуб пациента не беспокоит. Перкуссия и пальпация безболезненны. Зуб не реагирует на холодовой тест, ЭОД.

Диагноз: некроз пульпы; асимптоматичный апикальный периодонтит. Показано эндодонтическое лечение и постоянное восстановление зуба.

Зуб 4.2 лечен более чем 10 лет назад. Пациент жалуется на боль при накусывании в течение месяца. Перкуссия болезненная.

Диагноз: ранее леченый; симптоматичный апикальный периодонтит. Показано перелечивание корневых каналов и постоянное восстановление зуба. Необходимо проверить витальность зуба 4.1.

Со слов пациента, зуб 4.6 был сильно чувствителен к холодному и сладкому несколько месяцев назад. Холодовой тест – реакция отсутствует, перкуссия болезненная.

Диагноз: некроз пульпы; асимптоматичный апикальный периодонтит с конденсирующим остеитом. Показано эндодонтическое лечение и постоянное восстановление зуба. Со временем конденсирующий остеит частично или полностью регрессирует.

Курсы для стоматологов

Онлайн + DVD курсы