Методики восстановления жевательной поверхности в зависимости от степени разрушенности

Виктор Щербаков,

клиника «Роял-Дент»
(г. Москва, Российская Федерация)

Главной целью реставрационного лечения боковых зубов является прежде всего функциональная реабилитация. Функциональность в свою очередь обусловлена анатомической точностью выполняемой конструкции. Выпуклая и рельефная жевательная поверхность образует множественные точечные контакты с зубами-антагонистами, равномерно распределяя окклюзионную нагрузку. Контактные точки должны быть небольшими по площади для обеспечения быстрого размыкания зубов при движениях нижней челюсти. Широкие и плоские смыкающиеся поверхности с большей вероятностью останутся в контакте при движениях нижней челюсти. При этом возникает трение, приводящее к более выраженному износу зубов и реставраций и снижению жевательной эффективности.

Едва ли кто-то станет оспаривать необходимость точного воспроизведения жевательной морфологии при проведении реставрации. Однако достижение этой цели для подавляющего большинства стоматологов сопряжено со значительными трудностями. Одной из самых распространенных проблем является то, что врачу после кропотливого и длительного моделирования жевательной поверхности приходится беспощадно спиливать все бугорки и фиссуры на этапе интеграции зуба в окклюзию. Вся красота, которую воссоздает специалист, превращается в итоге в бесформенную, неэстетичную и малофункциональную «лепешку». В стоматологической литературе описано большое количество всевозможных методик, позволяющих избежать подобных сложностей (метод циркуля, ориентировка на рядом стоящие зубы, окклюзионный компас, всевозможные схематизации, упрощенные алгоритмы построения и т. д.), однако все эти решения дают лишь приблизительные результаты.

Те подходы, которые будут рассмотрены в этой статье, в значительной степени облегчают работу врачей и позволяют изготавливать высокоточные реставрации. Главной идеей, положенной в основу этих подходов, является то, что в зависимости от степени разрушенности зуба используются разные методологические вариации восстановления. Следует, однако, отметить, что эти методики ориентированы на работу с витальными зубами, то есть в условиях, благоприятных для формирования прочного адгезивного соединения.

По степени разрушенности можно выделить три условных уровня:

1 уровень — кариозный дефект
2 уровень — дефекты различного генеза, поражающие до 50% жевательной поверхности
3 уровень — дефекты различного генеза, поражающие более 50% жевательной поверхности.
МЕТОДИКА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЗУБОВ 1-ГО УРОВНЯ РАЗРУШЕННОСТИ

Типичным представителем 1-го уровня является кариес фиссур, встречающийся довольно часто. Эта локализация очень непредсказуема, и нередко поражение оказывается гораздо больше предполагаемой глубины. Фиссурная форма кариеса, как правило, характеризуется практически полным сохранением жевательной морфологии, и каким бы высоким ни было мастерство реставратора, мы все равно не сумеем воссоздать жевательную поверхность лучше, чем она была. Поэтому вполне резонно было бы скопировать сохранившуюся анатомию и перенести ее в будущую реставрацию. Реализовать это можно с помощью методики окклюзионного ключа.

Основным отличием этого подхода от традиционного варианта восстановления является то, что перед препарированием с жевательной поверхности снимается ключ (небольшой оттиск), которым впоследствии можно было бы отдавить порцию композита для придания ей исходной формы зуба.

Наиболее подходящий материал для изготовления ключа — жесткие прикусные силиконы. Они обладают достаточной твердостью, чтобы продавить мельчайшие детали жевательной поверхности, и при этом практически не липнут к композиту.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Исходная ситуация. Классически фиссурный кариес зубов 16 и 17. Как и в большинстве подобных случаев, кариозный процесс протекает абсолютно бессимптомно.

Изоляция рабочего поля.

После механической очистки от налета с поверхности зубов снимается ключ жестким прикусным силиконом с учетом габаритов кламмера.

Внешний вид окклюзионного ключа.

Внешний вид окклюзионного ключа.

Препарирование и адгезивная подготовка системой ИксПи Бонд на основе трет-бутанола.

После восстановления и полимеризации дентинного слоя Церам-Икс дуо+/CeramX duo+ D3 один за другим были внесены оттенки основной и поверхностной эмали Эстет-Икс ЭйчДи/ Esthet-X HD оттенков A2 и АЕ общей толщиной 1,5-2 мм, тщательно адаптированы к поверхности с разметкой приблизительных контуров без последующего отверждения.

Наступает очередь окклюзионного ключа. Для предупреждения возможного склеивания следует нанести на поверхность силикона небольшое колличество адгезива. Ключ накладывается на зуб и медленно прижимается. После того, как силиконовый оттиск станет на свое место, нужно медленно его снять легкими раскачивающими движениями. Не следует торопиться и пытаться извлечь ключ одним рывком – это приведет к деформации композитного материала.

Если все сделано правильно, порция неотвержденного эмалевого композита должна принять точную форму исходной жевательной поверхности. Излишки пломбировочного материала легко удаляются аппликатором. При возникновении каких-либо деформаций допускается повторная установка ключа.

Далее проводится полимеризация в течение 30-40 секунд с учетом толщины композитного слоя. После этого, если есть желание, можно провести характеризацию с помощью композитных красок.

Вид после финишной отделки и полировки. Окклюзионная коррекция, как правило, минимальна или вообще отсутствует.

Вид реставрированных зубов через двое суток.

Следует учесть, что важным условием успешного выполнения реставрации по методике окклюзионного силиконового ключа является использование композитных материалов, обладающих достаточно плотной консистенцией и способных удержать переданную силиконовым ключом форму. В этом плане очень удачным вариантом является композит Эстет Икс ЭйчДи, который помимо прекрасных хроматических и механических характеристик обладает также и необходимой степенью плотности, отлично удерживая любую форму.

МЕТОДИКА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЗУБОВ 2-ГО УРОВНЯ РАЗРУШЕННОСТИ

Среди клинических случаев этой категории наиболее частыми являются глубокие кариозные полости и несостоятельные пломбы. Главной особенностью второго уровня является то, что при довольно значительной разрушенности — до 50% жевательной поверхности — все еще сохраняются основные очертания бугорков, гребней, части валиков и т. д. Имея в распоряжении подобные ориентиры, мы можем легко

продолжить внешние контуры сохранившихся окклюзионных элементов и получить жевательную поверхность, очень близкую к оригиналу.

Для этого используется традиционная методика послойной реставрации, без каких-либо изменений. Единственным дополнением для удобства реставрации является применение моделировочных инструментов в определенной последовательности.

АЛГОРИТМ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ КОНЦЕПЦИЯ ТРЕХ ИНСТРУМЕНТОВ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДЕФЕКТА 2-ГО УРОВНЯ РАЗРУШЕННОСТИ, ДЕМОНСТРИРУЮЩИЙ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МОДЕЛИРОВАНИЯ, ПРОВЕДЕННОГО В КОНЦЕПЦИИ ТРЕХ ИНСТРУМЕНТОВ

Следует, однако, помнить, что для успешного выполнения реставрации в традиционной методике врачу, безусловно, нужно обладать некоторым опытом и развитыми навыками по анатомическому моделированию. Самым эффективным способом обучиться точному вопроизведению жевательной поверхности являются постоянные практические тренировки. Нужно рисовать зубы, лепить их из пластилина, вырезать из гипса, моделировать из воска, воспроизводить во рту композитом и т.д. Все это нужно делать, руководствуясь общими принципами формообразования и знаниями топографии анатомических элементов. Постепенно разовьется чувство формы, умение «читать» характерные анатомические детали, обнаружатся некоторые зависимости, и в конце концов придет цельное понимание всего процесса реконструкции жевательной поверхности.

МЕТОДИКА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЗУБОВ 3-ГО КЛАССА РАЗРУШЕННОСТИ

К этой категории дефектов относятся масштабные кариозные поражения, объемные старые пломбы, неосложненные сколы бугров, стенок и любые другие патологии, характеризующиеся большим дефицитом твердых тканей. Такие зубы находятся на границе показаний к прямым методам восстановления, и в тех случаях, когда разрушение коронки достигает уровня более 40% по объему, показаны уже непрямые реставрационные конструкции по типу композитных или керамических вкладок, оверлеев или коронок. Самой большой проблемой при воспроизведении жевательной морфологии в клинических случаях этой категории является отсутствие достаточного количества ориентиров. В таких условиях мы не можем спрогнозировать необходимую форму и определить правильное пространственное положение каждого анатомического элемента.

В зуботехнической лаборатории подобные проблемы решаются с помощью предварительного воскового моделирования зубов в правильно настроенном артикуляторе.

В основу данной методики положен точно такой же принцип: перед тем как начать восстановление зуба, проводится предварительное моделирование композитом во рту прямо поверх старых пломб и патологически измененных участков. Врач воспроизводит морфологию зуба так, как считает нужным, и потом проверяет окклюзионные взаимоотношения, убирая излишки бором. Тем самым все основные коррекции проводятся в начале работы на предварительной композитной модели, а не на выполненной реставрации.

Данные методические подходы позволяют получать максимально точные результаты реставрационного лечения даже при восстановлении значительно разрушенных зубов.

Курсы для стоматологов

Онлайн + DVD курсы

Контакты

  • Украина, г. Полтава, ул. Степного Фронта, 29
  • +38(066) 674-91-65 - Алексей
  • +38(066)191-83-00 - Андрей
  • +38(0532) 61-33-22
  • Nickolay@Radlinsky.com.ua

Мы в социальных сетях