fbpx

Реставрация контактных поверхностей передних зубов

Реставрация контактных поверхностей представляет некоторые сложности для оператора. Существует множество техник, которые разнятся в подходе и зависят от протокола реставрации. Обычно для восстановления проксимальных поверхностей зубов используются металлические или целлулоидные полоски или овоидные матрицы из различных матричных систем, зубы при этом сепарируются межзубными клиньями, которые нужны не только для лучшего доступа к поверхности, но и обеспечения хорошего прилегания матрицы в придесенной части зуба. Часто используемые техники реставрации передних зубов предполагают сначала построение зуба с небной поверхности, затем закрытие боковой поверхности и только на последнем этапе – восстановление внутреннего объема дентина и вестибулярной стенки. При реставрации боковой стенки переднего зуба, особенно при сочетанном кариозном поражении проксимальных поверхностей нескольких зубов, межзубные клинья и матрицы мешают обзору и конденсации композита, лишают возможности правильно позиционировать контактную точку в зависимости от кривизны проксимальной поверхности зуба. Когда стоматолог в процессе реставрации должен извлечь клин, может начаться кровотечение в области межзубного сосочка, связанное с ишемической компрессией и травмой десны, и кровь может попасть на зону вестибулярной поверхности даже при наличии раббердама.

ВАРИАНТЫ МОДЕЛИРОВАНИЯ КОНТАКТНОЙ ПОВЕРХНОСТИ

Металлическая полоска

Поверхность получается плоскостной, требует длительной обработки штрипсами, плохо визуализируется точка контакта. При протягивании матрицы материал может тянуться за ней, что не дает возможности чисто сформировать точку контакта.

Лавсановая полоска

Ровная целлулоидная полоска, прижатая гладилкой к соседнему зубу, дает возможность получить точечный контакт, но не позволяет получить профиль краевого валика или требует длительной обработки. При протягивании матрицы материал может тянуться, что мешает формированию точки контакта.

Металлические матрицы овоидного профиля

Металлические объемные матрицы не позволяют сформировать контактные поверхности разного профиля. Матрица закрывает обзор при построении, затрудняет конденсацию композита и не дает возможности обжать ее для создания правильного профиля валика.

Лавсановые готовые матрицы с-образного профиля

Точка контакта требует обработки, образуется шов на вестибулярной поверхности при построении контактной поверхности до построения вестибулярной.

МОРФОЛОГИЯ КОНТАКТНОЙ ПОВЕРХНОСТИ

Перед построением контактной поверхности проанализируем основные анатомические законы и принципы построения.

Правильные контактные соотношения между соседними зубами в зубной дуге важны по следующим причинам: они предотвращают ретенцию пищи между зубами и помогают стабилизировать положение зубов в дуге за счет прочного контакта друг с другом. За исключением третьих моляров, каждый зуб в зубной дуге частично поддерживается с помощью контакта с двумя соседними зубами, медиальным и дистальным. Если по какой-либо причине пища застревает между зубами за контактными областями, ткани десны, заполняющие межзубные пространства, могут травмироваться и воспаляться (гингивит), и в конечном итоге в процесс вовлекаются более глубокие структуры пародонта с потерей костной ткани и эпителиального прикрепления (пародонтит). В области отдельно взятого зуба может возникать избыточное окклюзионное давление (травматическая окклюзия), когда обычная окклюзионная нагрузка не распределяется на несколько зубов. Нормальная окклюзионная нагрузка становится избыточной при потере поддерживающих зуб структур в результате заболеваний пародонта. Контактные поверхности нужно оценивать с нескольких сторон – язычной (небной), щечной, а также окклюзионной.

Межзубная контактная область – зона, в которой соприкасаются два рядом стоящих зуба, в идеализированной эстетике подчиняется правилу 50 – 40 – 30. Это означает, что видимая плоскость соприкосновения центральных резцов составляет 50% их высоты, боковых и центральных – 40%, боковых резцов и клыков – 30% высоты центральных резцов.

При наличии «черных треугольников» вследствие резорбции костной перегородки или слишком длинных зубов десенный сосочек не может заполнить все межзубное пространство, что приводит к нарушению эстетического баланса. Рекомендовано смещать верхнюю границу контактной области апикально. Такие зубы всегда приобретают более прямоугольную форму. Следует работать очень аккуратно и помнить, что такое решение является определенным эстетическим компромиссом.

Собственно контакт образован контактным пунктом или контактной точкой, площадь которой может варьироваться в зависимости от плотности контактов, скученности зубов. Контактный пункт дистальной проксимальной поверхности зуба за счет ее более выпуклой формы смещается апикально от режущего края и расположен примерно по середине коронки. Контактный пункт медиальной проксимальной поверхности более прямой, расположен ближе к режущему краю. Перепад между двумя контактными точками одного зуба может варьироваться в зависимости от формы зуба (треугольная, овальная, прямоугольная), но в среднем составляет около 1 мм.

Проксимальные поверхности после контактной точки расходятся и формируют уголок зуба, который между передними резцами имеет минимальное расстояние, в основании более острый угол, в дистальном направлении это расстояние в основании треугольника будет увеличиваться, угол между соседними зубами становится шире и между клыком и премоляром составляет около 90°. По мере стирания зубов форма уголков заостряется, а точка контакта смещается к режущему краю.

Профиль контактной поверхности, сформированный проксимальными валиками, зависит от формы зуба, но со стороны режущего края открыт лабиально и имеет форму «чайки», таким образом точка контакта передних зубов смещена орально.

ПРОТОКОЛ ПОСТРОЕНИЯ КОНТАКТНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ

Этапы построения проиллюстрированы фотоснимками.
Клинический пример восстановления контактов передних зубов. Смоделирована клиническая ситуация с дефектом класса III по Блэку.

Препарирование выполняется в свободном дизайне борами шаровидной обтекаемой формы зернистости 100-120 мк (не имеет маркировки).

При препарировании на вестибулярной поверхности необходимо создать скос финишным бором с желтой маркировкой (зернистость 30 мк). Скос протяженностью около 1,5-2 мм даст возможность создать плавный цветовой переход композит – эмаль. Нёбная эмаль не требует выполнения скоса и препарируется перпендикулярно поверхности. Расколотые эмалевые призмы краев препарируемой поверхности заглаживаются до однородного перехода. При небольших дефектах протравливание может выполняться одномоментно. Этап травления и адгезивной обработки зависит от выбранной адгезивной системы. При тотальном травлении витальных зубов взрослых эмаль протравливается не менее 30 сек, дентин – не более 15 сек. Экспозиция большинства однобутылочных спиртовых адгезивов – 20 сек. Далее рекомендовано внести текучий композит для амортизационной защиты адгезивного слоя.

Этап построения контактов выполняется после построения коронки/коронок зуба в основе. Количество слоев зависит от глубины дефекта и может включать разные по наполненности композиты, имитирующие дентин и эмаль. Следует понимать, что основные плоскости должны быть заложены на этом этапе, и расширение от шейки к проксимальной зоне – залог правильного формирования контакта. Если его не выполнить, анатомия будет нарушена, и это грозит формированием черных треугольников. Тонкая металлическая полоска должна свободно проходить между зубами. Чистота заглаживания композита на эмаль в области скоса обеспечит плавное скольжение бора при удалении излишка на этапе обработки контакта после построения.

Предлагаем для построения контактов использовать лавсановые полоски, контурированные на специальном приспособлении. Для дистальной поверхности необходимо выполнить выпуклость по середине коронки большего объема, а для медиальной – ближе к одному из краев меньшего объема. Ширина полоски зависит от длины зуба, таким образом на боковых резцах удастся построить контактную поверхность полоской стандартной ширины 9 мм, а для центральных резцов, стандартная высота которых составляет 10,5 мм, необходима полоска шириной 11 мм.

Для сепарации зубов используются пластиковые или деревянные клинья, ширина которых зависит от расстояния между шейками стоящих рядом зубов.

Клин не только прижимает отконтурированную полоску к шейке зуба, но и должен сепарировать зубы. Это весьма неприятные для пациента ощущения, поэтому предварительно рекомендовано выполнить терминальную и резцовую анестезию. Собственно контакт формируется из легко вклеиваемого материала. Избыток, который образовывается при построении, необходимо удалять бором, штрипсой в пришеечной области, поэтому мы рекомендуем для этого использовать менее прочный композит, например прозрачный оттенок микрогибрида.

После внесения порции композита с вестибулярной поверхности он адаптируется в щели с помощью широкой тонкой гладилки, до появления материала с небной поверхности.

Далее несложное «гимнастическое упражнение» для указательного и большого пальцев обеих рук позволяет натянуть матрицу в области шейки, тем самым заблокировать материал и, перемещая матрицу вверх, перенаправить его в объем контактной точки. Избыток материала выходит на вестибулярную поверхность, и его несложно будет убрать при обработке. Гораздо важнее проследить, в какой точке остановить материал в контактной зоне. При этом врач и ассистент меняют позицию на 9 или 3 часа в зависимости от того, какой контакт они строят в данный момент. Полимеризация сформированной порции композита выполняется через матрицу в течение 10 с.

Следующим этапом до удаления клина выполняется удаление избытка с помощью копьевидного финишного бора по вестибулярной и нёбным поверхностям, чтобы создать плавный переход с вестибулярной на контактную поверхность, формируя проксимальную грань зуба, правильный профиль уголка и амбразуры. Движения должны выполняться плавно вдоль поверхности, двигаясь со своих тканей в зону контакта, уголок лучше формировать бором или абразивной полоской. Непосредственно контактная поверхность под прикрытием клина обрабатывается металлической матрицей низкой абразивности (желтая маркировка) для удаления поверхностного слоя. В пришеечной области выполняется удаление возможного излишка и полировка узкой лавсановой штрипсой. Контакт лучше защитить от повреждения сложенной пополам лавсановой полоской.

Если восстанавливаем несколько зубов, этап построения контактов выполняется всегда от крайних контактов к центру поочередно. Чтобы получить адекватную плотность контактов, надо выполнять последовательно удаление избытка, обработку, шлифовку, полировку контактов, чтобы избежать избыточного сошлифовывания композита в контактной области, и как следствие – ослабления плотности контакта. Следует отметить, что при загрязнении липкого слоя опилками, кровью или жидкостью этот слой, ингибированный кислородом, стоит обновить с помощью смолы или тонкопленочного ненаполненного адгезива после очищающего кислотного протравливания.

Протокол шлифовки неизменен и всегда выполняется под раббердамом для избежания травматизации мягких тканей. Завершающий этап – контроль гладкости перехода с помощью легкоразволокняющегося флосса и плотности контактного пункта с помощью стандартной целлулоидной матрицы.

Полировка поверхности выполняется по стандартному протоколу системой Enhance, после адаптации по прикусу. Очень важно заполировать контактные поверхности для удаления наплыва прозрачного адгезива и предотвращения прокрашивания поверхности контакта в дальнейшем. В клинике мы используем для этого пасты Prisma Gloss и флосс Oral-B Superfloss.

Клинический пример 1

Очень часто коррекция контактных поверхностей требуется после ортодонтического лечения. К нам была направлена пациентка для консервативной коррекции зубов с целью улучшения эстетики улыбки. Ситуация осложнялась отсутствием костной ткани и пародонтальными проблемами из-за лишь частично решенной ортодонтическим вмешательством тортоаномалии зуба 22. Для закрытия «черного треугольника» верхнюю границу контактной области необходимо было сместить апикально. Несмотря на определенный эстетический компромисс, получен хороший результат и можно надеяться на восстановление сосочка между зубами 12 и 22 при правильном гигиеническом уходе и использовании дентальных флоссов и ершиков.

Исходная ситуация перед реставрацией после ортодонтического лечения с применением системы прозрачных кап. Пациентка не хотела применять виниры, которые ранее были предложены в клинике, где проводилось ортодонтическое лечение.

После препарирования зубов 11, 12 и эндодонтического перелечивания зуба 22. Доступ проведен на вестибулярной поверхности для сохранения объема оральной эмали, создан небольшой скос на эмали.

Объем дентина имитировался оттенком D2 материала Ceram-XOne Dentin&Enamel. Неоднородность поверхности, присущая флюорозным зубам, создавалась с помощью аппликатора. Для этого в поднутрения в композит была внесена белая фотополимерная краска для имитации флюорозных меловидных пятен.

Объем эмали имитировался оттенком А2 материала Esthet-X HD. Очень важно тщательно притереть композит к эмали, чтобы нивелировать границу перехода с реставрации на свои ткани. Так как зубы с флюорозом имеют низкую прозрачность, прозрачный оттенок композита не использовался.

Контактные поверхности восстанавливались последовательно, сначала дистальные, потом медиальные. Для этого использовались отконтурированные матрицы и микрогибридный композит Spectrum ТРНЗ B1 inc. Материал вносился в контакт с вестибулярной поверхности.

После правильной адаптации матрицы и формирования контактной точки на вестибулярной и оральной поверхности образуется излишек, который нужно снять финишными борами и штрипсами разной зернистости.

Зуб 22 был восстановлен на стекловолоконном штифте в технике биомиметической реставрации. После восстановления в основе также последовательно были восстановлены проксимальные контакты.

Сразу после восстановления зубы дегидратированы, также необходимо длительное время (около 2-6 месяцев) для восстановления десенного контура.

Результат через два месяца. Можно отметить улучшение профиля десны между зубами 21 и 22, что говорит о правильном уходе за реставрированными зубами со стороны пациента.

Клинический пример 2

В клинику с целью эстетической реабилитации обратилась девушка-подросток. В анамнезе травма, вследствие которой оба центральных резца были вколочены, в связи с чем три года назад было выполнено эндодонтическое лечение и шинирование зубов. Никаких болей и дискомфорта, кроме эстетического, не отмечает. Имеет ортопатологию, в связи с которой была направлена на консультацию к ортодонту перед лечением. Ортодонт выразил опасения по поводу перемещения зубов 11, 21 из-за предполагаемого анкилоза, затрудняющего перемещение и создающего риск перелома. Очень сложная и непредсказуемая биомеханика такого лечения изначально требует ревизии корневых каналов и длительного этапа как лечения, так и ретенционного периода. Взвесив все аргументы, родители девушки решили отложить ортодонтическое лечение. Однако для улучшения психологического состояния попросили компенсировать эстетику верхних передних зубов – с последующей возможностью коррекции при необходимости после ортодонтического лечения.

Единственным вариантом лечения была выбрана прямая реставрация зубов 11 и 12 на корне после эндодонтического перелечивания корневых каналов, коррекция формы зубов 12 и 22 с закрытием трем между зубами и минимальная коррекция стертых рвущих бугров зубов 13 и 23.

Улыбка до лечения, которая вызывает психологический дискомфорт у пациентки в течение 3 лет подросткового периода.

Определенным вызовом является разное положение десенного края и асимметрия зенитов зубов, корректировать которые нельзя до окончательного возможного ортодонтического лечения. На нёбной поверхности ранее был зафиксирован ортодонтический ретейнер, так как зубы были подвижны после травмы.

Вид после минимального препарирования: удален старый композит, проксимальные поверхности обработаны абразивной штрипсой.

Этап реставрации боковых резцов, выбрана более каплевидная форма. После построения зубов 12 и 22 в основе были сразу восстановлены и обработаны дистальные проксимальные поверхности.

Более сложная реставрация девитальных зубов 11 и 21 после эндодонтического перелечивания. Для создания более симметричного профиля зенитов и лучшего обзора рекомендовано вместо кламмера «бабочка» использовать так называемые клампы Бринкера под номером b4.
Биомиметическая реставрация выполнялась такими материалами: парапульпарный дентин – оттенок WO материала Esthet-X HD, плащевой дентин – оттенок D2 материала Ceram-X One Dentin&Enamel, основная эмаль – оттенок B2 материала Esthet-X HD, оттенок WE материала Esthet-X HD.

После построения зубов 11 и 21 в основе выполнено поэтапное построение контактных поверхностей (вначале дистальная, потом медиальная поверхность) с помощью индивидуальной контурированной лавсановой матрицы и последующая финишная обработка.

Первичное контурирование под раббердамом.

Сразу после реставрации. Чистое рабочее время 6 часов, два перерыва по 40 минут.

Фото улыбки через 2 дня после реставрации.

Вид через два с половиной месяца после реставрации. Хороший блеск поверхности – пациентка для гигиены использует неабразивные пасты и дентальные флоссы.

Мы не демонстрируем портретную съемку пациентки по этическим соображениям, однако хотелось бы отметить, что ей очень нравится ее новый образ и улыбка. Художественное фото улыбки с софтбоксами.

Заключение

Без сомнения, этап восстановления профиля проксимальных поверхностей является одним из наиболее важных моментов эстетической реставрации. Ошибки при построении контактных поверхностей могут быть связаны как с общим неправильным восстановлением зуба в основе, так и с частными моментами, когда, собирая эту поверхность из двух частей, без обтягивания и сепарации мы можем получить нависание или неровную поверхность контакта. Способ построения контактных поверхностей с применением индивидуально контурированных объемных лавсановых матриц позволяет создавать контактные пункты правильной формы и плотности. Также необходимо выполнять контрольные процедуры для проверки качества построенной поверхности.

Простые решения в реставрации передних и боковых зубов

В рамках двухдневного практического мастер-класса мы вспомним важные анатомические характеристики зубов, проанализируем как предотвратить появление белой или серой границы вокруг реставрации, как всегда попадать в цвет реставрированной основы и как бороться с полимеризационным стрессом, а также как восстанавливать контактные поверхности зубов.

Курсы для стоматологов

Онлайн + DVD курсы

ru_RU