fbpx

Системная реновация реставрированных зубов. Верхние зубы

Все реставрации временные, за исключением последних…

Иво Крейчи

Прямая реставрация зубов позволяет проводить щадящее препарирование зубных тканей, имеет щадящее отношение к пульпе зуба, обеспечивает надежное соединение реставрационных материалов с зубными тканями и длительную защиту зубных тканей от деградации, дает возможность в конструкции реставрированного зуба создавать реставрации, близкие к естественным зубам механически и оптически. Однако прямая реставрация зубов требует от стоматолога хороших мануальных навыков, персонального опыта, строгой технологической дисциплины, правильно оборудованного рабочего места и регулярного мониторинга состояния реставрированных зубов.

Все эти замечательные возможности для пациентов и стоматологов стали возможны с использованием в реставрации дентинных адгезивов, и это привело к смене парадигмы классической реставрации по Блэку на парадигму современной адгезивной реставрации.

Смена парадигмы Блэка на парадигму адгезивной реставрации

Внедрение в практическую стоматологию дентинных адгезивов в середине 1990-х1, привело к глобальной смене парадигмы реставрации по Блэку на парадигму адгезивной реставрации.

Парадигма Блэка, основы которой были заимствованы из столярного дела, предполагала соединение реставрации с зубными структурами за счет макроретенции, препарирование агрессивными борами для создания специальной
формы полостей с вертикальными стенками, наличие прочных зубных тканей по окружности коронки (ферул), удаление всего размягченного дентина и плотного дентина ради достижения формы полости, удаление всей эмали, лишенной поддержки дентина, иссечение фиссур и слепых ямок, планирование реставрации с перекрыванием бугорков, толщиной композита на жевательной поверхности не менее 2 мм, отсутствием окклюзионных контактов по линии соединения реставрации и эмали, объемом не более 1/3 межбугоркового расстояния, и при этом срок службы прямых реставраций составлял всего 2 года… Поэтому изолированные дефекты по режущим краям и бугоркам, которые мы выявляем при стираемости зубов, невозможно было устранить в прямой технике, и класс VI по Блэку утратил свое значение в стоматологической практике, так как устранение стираемости зубов, дефектов класса VI было показано только в непрямой технике вкладками и накладками.

Парадигма адгезивной реставрации основана на адгезивном микросоединении реставрации с зубными тканями с использованием дентинного адгезива, и так как в адгезивной технике форма полости не имеет значения, появилось понятие щадящего препарирования, ориентированного на дефект (свободный дизайн), с удалением только некротичного дентина и максимальным сохранением эмали (адгезивная реставрация композитом частично может заменить функцию эластичной поддержки эмали, за исключением вязкой компоненты поддержки), включая герметизацию фиссур и слепых ямок путем инфильтрации. Если соединение реставрации с зубными тканями составляет величину больше критической (17-20 МПа),1 то не имеют значения толщина композита на жевательной поверхности, толщина стенок восстанавливаемого зуба, локализация окклюзионных контактов и объем восстанавливаемых тканей, а бугорки можно сохранить при любом их повреждении. Плановый срок службы реставраций в конструкции реставрированного зуба установлен на минимальном уровне в 10 лет, и реальность этого срока полностью подтверждается практикой.

Благодаря смене парадигмы реставрации Блэка на парадигму адгезивной реставрации появилась реальная, работающая возможность устранения в прямой технике дефектов зубов, вызванных патологической стираемостью. Граница между нормой и патологией в снашивании/стирании зубов находится на уровне эмалево-дентинного соединения: если вскрыт дентин – это точно патология, требующая врачебного вмешательства!

Принципы системного восстановления зубов

Наша концепция системного подхода к восстановлению анатомической формы зубов и прикуса при патологической стираемости основана на рабочем предположении, что потеря вертикального размера окклюзии и изменение прикуса происходят полностью за счет стирания зубных тканей и реставраций. Если это действительно так, то тогда просто восстановление анатомической формы зубов с устранением дефектов зубных тканей от патологического стирания должно вернуть исходные вертикальный размер окклюзии и прикус, восстановить мышечный баланс, вернуть правильную позицию суставных головок в суставах и нормализовать постуру. Простое восстановление анатомической формы стертых зубов доступно в свободной технике реставрации без предварительного моделирования (мок-ап/вокс-ап), полагаясь на сохранившиеся ориентиры формы коронок и топографии зубных тканей.

Чем меньше потеря зубных тканей, тем легче воспроизвести исходную форму коронок зубов, и критерием перехода из функционального снашивания зубов в патологическую стираемость является точечное обнажение дентина на режущих краях и бугорках (дентин как внутренняя ткань всегда должен быть покрыт либо эмалью, либо цементом). Анатомическая нормализация окклюзии через некоторое время, например в течение года, должна проявиться в исчезновении симптомов парафункций. Наш 15-летний опыт системного восстановления зубов и прикуса подтверждает правильность этого подхода!

Системное восстановление зубов и прикуса выполняется по принципу «все или ничего» в два этапа и 6 шагов с обязательным контрольным визитом для оценки и уточняющей коррекции восстановленной окклюзии.

На первом этапе в три шага восстанавливается анатомическая форма всех верхних зубов: сначала восстанавливаются клыки как основа зубного ряда, затем боковые зубы как задающие вертикальный размер прикуса, и в завершение восстанавливаются верхние резцы. Окклюзионная поверхность нижних боковых зубов служит ориентиром окклюзионных кривых данного прикуса подобно прикусному шаблону.

На втором этапе в три шага восстанавливаются все нижние зубы: сначала восстанавливается анатомическая форма боковых зубов с достижением окончательного вертикального размера прикуса (с учетом последующих финишной отделки и интеграции в окклюзии), затем клыков с восстановлением боковых путей ведения, и в завершение восстанавливаются нижние резцы, замыкая прикус и формируя передний путь ведения.

Примерно через месяц следует контрольный визит для уточнения восстановленной окклюзии, проверки возвращенного прикуса и достигнутого мышечного баланса.

 

Срок службы и гарантийные обязательства

В мониторинге реставрированных зубов следует различать срок службы и гарантийные обязательства. Также надо помнить, что решение о стоматологическом вмешательстве было принято совместно стоматологом и пациентом, поэтому они несут и солидарную ответственность за состояние реставрированных зубов в течение срока службы реставраций и его важной составляющей части – гарантийного периода.

Согласно новой парадигме, срок службы адгезивных реставраций должен составлять не менее 10 лет, и в течение планового срока службы стоматологу следует в случае необходимости поправлять реставрированные зубы, чинить, запечатывать края реставраций, лишь бы избежать их полной замены. Потому что полная замена реставрации снова потребует удаления нового невосполнимого слоя естественных зубных тканей, увеличивая деградацию реставрированного зуба в целом!

Гарантийный период – это период проверки качества выполненной реставрации зубов, который, как правило, имеет определенные правила использования, временные ограничения и спланированный мониторинг состояния реставрированных зубов. Поправка, починка, запечатывание краев и замена реставраций в течение гарантийного периода проводится за счет стоматологической клиники при условии соблюдения пациентом определенных правил пользования (затраты на это включены в первоначальную стоимость реставрации в виде страховой составляющей).

Если реновация реставраций, выполненных композитом в прямой технике, понадобилась уже в течение гарантийного периода, это значит, что в данном случае прямая реставрация не показана, а решение было ошибочным.

Реновация реставраций

Под реновацией мы понимаем восстановление стертых поверхностей композита без полной замены реставрации. Непременным условием проведения реновации является сохранение адгезивного соединения между реставрацией и тканями зуба. Необходимость в реновации возникает в разные сроки после реставрации зубов, и как быстро необходимость в реновации возникнет, зависит прежде всего от выраженности парафункций/бруксизма и пользования защитной капой.

На передних зубах композит стирается по режущим краям резцов и рвущим буграм клыков, на верхних боковых зубах – по жевательной поверхности опорных и направляющих бугорков и на внешней (оральной) поверхности опорных бугорков, на нижних боковых зубах – по жевательной поверхности опорных и направляющих бугорков и на внешней (вестибулярной) поверхности опорных бугорков.

Перечисленные поверхности реставраций подлежат реновации, если есть признаки снижения вертикального размера прикуса и перегрузки передних зубов.

Показания к реновации реставраций

Решение о необходимости реновации реставраций мы принимаем по ряду признаков, свидетельствующих о перегрузке передних зубов вследствие снашивания реставрированных боковых зубов:

  • стирание оральной поверхности верхних резцов со ступенькой или обнажением дентина;
  • точечное обнажение дентина на молярах;
  • стирание опорных бугорков и, как следствие, снижение вертикального размера прикуса;
  • стирание и разрушение режущих краев нижних резцов;
  • стирание клыков с появлением множественного контакта между верхними и нижними зубами в боковых позициях окклюзии.

Реновация проводится по совокупности признаков, а не по срокам, потому что появление признаков связано прежде всего с интенсивностью снашивания и циклическими нагрузками, которые испытывают реставрированные зубы. На снашиваемость реставраций влияют выраженность парафункций/бруксизма, режим пользования ночной/дневной защитной капой, абразивность пищи и устойчивость композита к стиранию.

В клинике мы предупреждаем пациентов о потенциальной необходимости реноваций реставраций через 5 лет после системного восстановления зубов, надеясь довести срок службы реставраций без реновации до 10 лет. Однако у автора, как и у каждого стоматолога, есть несколько пациентов, чемпионов по бруксизму, которым приходится выполнять реновацию буквально через каждые 3 года! Правда, при этом парафункции мы не считаем противопоказанием к реставрации, потому что без восстановления анатомической формы зубов, прикуса, окклюзии и невозможно избавить пациентов от этих самых парафункций.

Если реновация реставрированных зубов проводится в пределах самих реставраций, то это укладывается в рамки требований Парадигмы адгезивной реставрации: избегать полной замены реставрации в течение минимум 10 лет.

Клинический пример системной реновации реставрированных зубов

Пациенту на время проведенной реновации исполнился 41 год, вредных привычек не выявлено, но присутствовала стрессовая профессиональная активность, защитной капой не пользовался, уровень индивидуальной гигиены рта был удовлетворительным. За 10 лет до реновации было проведено системное восстановление зубов по причине патологической стираемости. Тогда, 10 лет назад, были проведены интенсивная профессиональная гигиена и обучение индивидуальной гигиене зубов и полости рта, выполнена ревизия фиссур премоляров и третьих моляров, проведены эндодонтическое перелечивание зубов 21, 26, 36, 37, замена всех реставраций с нарушенным краевым прилеганием и реконструкция нижних резцов композитом. Так как реставрацию зубов делали системно, то через восстановление анатомической формы зубов была достигнута нормализация прикуса.

Через 10 лет после системного восстановления зубов из-за стирания композита появились признаки снижения вертикального размера прикуса и функциональной перегрузки передних зубов из-за смещения нижней челюсти вперед при снижении высоты боковых зубов.

По совокупности признаков и по истечении срока службы реставраций было принято решение (совместно с пациентом) о реновации реставраций с ревизией соединения реставраций с зубными тканями и полной заменой реставраций в конструкции реставрированного зуба в случае выявленного дебондинга.

 

Состояние зубов и прикуса до реставрации

Верхние передние зубы: все резцы реставрированы с хорошим краевым прилеганием реставраций, имеют стертые режущие края с обнаженным дентином, зуб 21 девитальный, с металлическим штифтом (необходимо эндодонтическое перелечивание), высота и ширина коронок центральных резцов одинаковы, реставрация на мезиальной контактной поверхности зуба 22 с нависающим краем, межзубной сосочек воспален, бугорки на клыках стертые с обнаженным дентином, в окклюзионном зеркале, установленном на премолярах, определяется преимущественное стирание зубов справа.

Верхние боковые зубы справа: все зубы реставрированы со сглаженным рельефом жевательной поверхности, зуб 18 с хорошо сохранившейся формой жевательной поверхности и нарушением краевого прилегания реставраций.

Верхние боковые зубы слева: зуб 28 с пигментированными фиссурами, зуб 27 в супраокклюзии с разрушающейся реставрацией класса II, зуб 26 девитальный с плоской реставрацией класса I и разрушающимися краями зубных тканей (требуется эндодонтическое перелечивание), премоляры со стираемостью бугорков в пределах эмали.

Нижние боковые зубы слева: зуб 38 в конвергенции, фиссуры пигментированы, зуб 37 отсутствует, зуб 36 восстановлен обширной реставрацией, разрушающейся на вестибулярных бугорках.

Нижние боковые зубы справа (изображение собрано в масштабе из трех снимков с соотношением 2:1): зуб 48 с пигментированными фиссурами и площадками стирания на наружной поверхности вестибулярных бугорков, зуб 47 девитальный с разрушающимися краями реставрации по дистальной и вестибулярной поверхностям, девитальный зуб 46 восстановлен обширной реставрацией (зубы 47 и 46 требуют эндодонтического перелечивания), премоляры со стертой эмалью на вестибулярных бугорках.

Нижние передние зубы: бугорки на клыках стерты с точечным обнажением дентина, резцы имеют стертые режущие края со вскрытием дентина и более выраженным стиранием справа (на центральных резцах определяются треугольные площадки стирания, свидетельствующие о протрузии нижней челюсти), зубы 41, 31 и 32 находятся в повороте в связи с недостатком места в зубной дуге (причиной таких поворотов резцов может быть функциональная перегрузка передних зубов из-за снижения высоты боковых зубов), смыкание с верхними передними зубами плотное и со смещением вправо.

Все зубы покрыты плотными пигментированными зубными отложениями, десенные края с признаками катарального гингивита.

Прикус в привычном смыкании: определяется как дисгнатический нейтральный – средняя линия нижнего зубного ряда смещена вправо.

Передняя позиция окклюзии: оба центральных резца в контакте, имеются блокирующие контакты слева между верхним клыком и нижним первым премоляром.

Правая позиция окклюзии: имеются множественные контакты в области как клыков и премоляров, так и резцов.

Левая позиция окклюзии: имеются множественные контакты в области клыков и премоляров, определяются конгруэнтные площадки стирания режущих краев латеральных резцов.

 

Состояние зубов и прикуса после реставрации

Системная реставрация зубов выполнена в два основных этапа, предусматривающих на первом этапе восстановление всех верхних зубов и на втором этапе – восстановление всех нижних зубов. Однако в связи с увеличением необходимого рабочего времени для эндодонтического перелечивания и восстановления трех моляров и верхнего левого центрального резца восстановление окклюзии затянулось и было выполнено в течение 3,5 месяца и составило 5 приездов в клинику (2 приезда по два рабочих дня и 3 приезда по одному рабочему дню). Поэтому на фото представлено состояние зубов и прикуса через 6 месяцев после завершения системной реставрации зубов.

Верхние передние зубы: резцы восстановлены с акцентом центральных резцов, высота коронок которых пропорциональна ширине, а цвет витального зуба 11 полностью совпадает с цветом девитального зуба 21. В результате восстановления корректной формы зуба 22 и устранения нависания реставрации полностью восстановился мезиальный межзубной сосочек. После 6-месячного использования клыки имеют слегка стертые бугорки (горизонтальное стирание справа и мезиальное стирание слева), в окклюзионном зеркале виден незначительный акцент зуба 11 за счет преимущественного стирания премоляров справа.

Боковые зубы: все бугорки имеют пирамидальную форму, на жевательной поверхности везде «читается» форма бугорков с рвущим ребром и мезиальной/дистальной гранями. Вершины опорных бугорков, отвечающих за вертикальный размер прикуса (на верхних зубах оральные, на нижних зубах вестибулярные), расположены посередине между экватором коронки и продольной фиссурой каждого зуба, вершины направляющих бугорков (на верхних зубах вестибулярные, на нижних зубах оральные), отвечающих за движение нижней челюсти, расположены по краям бугорков. Хорошо видно последовательное увеличение углов наклона бугорков от третьих моляров к первым премолярам, что соответствует концепции последовательной дезокклюзии. Все эти элементы окклюзии обеспечивают правильную позицию нижней челюсти в привычном смыкании. На жевательной поверхности реставрированных зубов не видна привычная сейчас характеризация фиссур красителем, т.к. эта техника подчеркивания формы бугорков в то время в нашей клинике не применялась. И, конечно, зуб 37 отсутствует по-прежнему.

Нижние передние зубы: бугорки на клыках имеют незначительные площадки стирания, отличающиеся справа и слева по локализации, режущие края резцов ровные, зубная дуга правильной формы, на зубе 31, который расположен вестибулярно, на вестибулярной поверхности режущего края определяется треугольная площадка стирания. Смыкание верхних и нижних резцов плотное.

Прикус в привычном смыкании: определяется теперь как ортогнатический нейтральный – средняя линия нижнего зубного ряда по-прежнему смещена вправо.

Передняя позиция окклюзии: оба центральных резца в изолированном контакте, блокирующие контакты отсутствуют.

Правая позиция окклюзии: клыки в крайней правой позиции обеспечивают полное разобщение зубов, блокирующие контакты отсутствуют.

Левая позиция окклюзии: клыки в крайней левой позиции также обеспечивают полное разобщение зубов и отсутствие блокирующих контактов.

 

Состояние зубов и прикуса через 10 лет

Прошло 10 лет, срок службы прямых реставраций завершился, и теперь есть право на полную замену реставраций… В течение этого периода были контрольные приезды в клинику через 3 года в связи с завершением гарантийного периода (зуб 37 уже был восстановлен керамической коронкой на абатменте), через 5 лет в связи с продольным расколом коронки девитального зуба 46 (коронка была разобрана внутри по линии раскола, проклеена с армирующим стекловолокном и восстановлена с сохранением всех прежних наружных стенок, и в это же время прошла замена керамической коронки зуба 37 из-за перелома абатмента), через 6 лет (замена передней части режущего края зуба 31, включая замену адгезивного слоя на дентине), через 8 лет (скол передней части реставрации зуба 22, замена в пределах реставрации). Какие-либо жалобы на нарушения жевания и чувствительность реставрированных зубов отсутствуют.

Верхние передние зубы: вследствие стирания уменьшился акцент центральных резцов, хотя пропорция высоты коронок к ширине остается приемлемой. Режущий край зуба 22, откорректированный 2 года назад, снова стал неровным из-за контакта с нижним клыком. Поверхность реставраций остается блестящей, но блеск композита уступает блеску эмали, краевое прилегание сохранено и не имеет оптической границы как визуально, так и при подсветке трансиллюминатором. На оральной поверхности видно небольшое отслоение поверхностного слоя композита возле режущего края зуба 12, толщина режущего края центральных резцов больше таковой латеральных резцов, что подтверждает стирание центральных резцов. В плоскости окклюзионного зеркала определяется симметричное изображение с незначительной потерей высоты коронок справа. Межзубные сосочки полностью заполняют межзубные пространства.

Боковые зубы: высота всех направляющих бугорков сохранена, высота всех опорных бугорков снижена, особенно на первых молярах, имеются видимые расслоения реставрации девитального зуба 46. Скаты бугорков на жевательной поверхности имеют вогнутую форму, рвущие гребни сглажены. Контакты плотные, кроме дистального контакта коронки зуба 37 на абатменте.

Нижние передние зубы: бугорки на клыках имеют значительные площадки стирания с акцентом справа, режущие края резцов ровные, хотя зубная дуга правильной формы, зуб 31 сместился более вестибулярно. Режущие края широкие, треугольные площадки стирания определяются на вестибулярной поверхности всех режущих краев. Смыкание верхних и нижних резцов плотное, резцы не совпадают по средней линии.

Прикус: ортогнатический нейтральный в привычном смыкании (вид справа, фронтальный и слева), средняя линия нижнего зубного ряда смещена вправо.

Передняя позиция окклюзии: в контакте только оба центральных резца.

Правая позиция окклюзии: клыки в крайней правой позиции больше не обеспечивают полного разобщения зубов.

Левая позиция окклюзии: клыки в крайней левой позиции также не обеспечивают полное разобщение зубов и отсутствие блокирующих контактов.

По совокупности признаков фронтальной перегрузки вследствие стирания боковых зубов и в связи с завершением срока службы принято решение (совместно с пациентом) о реновации реставраций.

3-шаговая системная реновация верхних зубов

Реновация всех верхних зубов проводится по такому же алгоритму, как и первичная реставрация зубов при патологической стираемости (имеется в виду первичная реставрация для нашей клиники), и начинается всегда с верхних клыков.

До и/или после изоляции зубного ряда раббердамом поверхность композита, подлежащую реновации, необходимо очистить профессиональной зубной пастой, например Zircate (Dentsply Sirona), и снять поверхностный слой материала, подлежащий реновации.

Стандартной лавсановой полоской (толщина 50 мк) проверена плотность контактных пунктов: полоска вводится между зубами (должна вводиться легко) и выводится (во время выведения оценивается усилие, с которым контактирующие зубы удерживают полоску). Зубным флоссом проверено прилегание реставраций к зубным тканям на контактных поверхностях премоляров (задержка и расслаивание флосса показывают наличие ступеньки, которую необходимо сгладить абразивной лавсановой полоской). Все контактные поверхности в норме, зубные контакты плотные.

Препарирование поверхности композита проводили шаровидными алмазными борами обычной зернистости (100-120 мкм, боры без обозначения) или большей зернистости (130-140 мкм, боры обозначены зеленым кольцом) с использованием турбинного наконечника с подсветкой при интенсивном водном охлаждении.

Препаровочные боры со значительной зернистостью абразива позволяют создавать поверхность композита с элементами механической ретенции для адгезивного слоя. Система дентинного однокомпонентного адгезива XP-bond (Dentsply Sirona) специально предназначена для починки реставраций, обеспечивая не меньшую прочность соединения адгезивного слоя с поверхностью старого композита, чем соединение порций композита при первичном построении реставраций.

Направленная подсветка турбинного наконечника позволяет выявлять участки дебондинга, которые необходимо вскрыть. Во время препарирования с подсветкой дебондинг определяется появлением выраженной оптической границы между реставрационным материалом и зубными тканями. Это своего рода диагностика в процессе препарирования – операционная трансиллюминация.

Интенсивное водное охлаждение требуется для поддержания чистоты воздуха, так как во время препарирования поверхности композита образуется значительное количество композитной пыли.

Шаг 1: реновация клыков

Клыки являются функционально активными зубами, подвергаются особым циклическим нагрузкам, поэтому композит на бугорках клыков стирается быстрее, а трансиллюминация часто показывает отрыв реставрации от поверхности дентина. Справа и слева бугорки клыков были заменены полностью. Также была откорректирована форма режущего края зуба 22.

Шаг 2: реновация боковых зубов

Реновации подлежат стертые поверхности реставраций, и всего их три: наружная и жевательная поверхность опорных бугорков, которые стираются с двух сторон, и жевательная поверхность направляющих бугорков, которые стираются только с одной стороны. На верхних боковых зубах оральные/небные бугорки являются опорными (отвечают за вертикальный размер прикуса), а вестибулярные/щечные бугорки – направляющими (отвечают за движения нижней челюсти).

Замена стертой поверхности реставраций продемонстрирована на примере зубов правого бокового секстанта. Вершины опорных бугорков на всех зубах секстанта стерты и поэтому смещены орально, высота направляющих бугорков без изменений, скаты всех бугорков на жевательной поверхности сглажены и вогнуты. Явных признаков отрыва композита от эмали нет.

Третий моляр: изоляция раббердамом, препарирование (небольшое продвижение вглубь сделано по мезиальному краю реставрации), адгезивная подготовка и восстановление анатомической формы бугорков одним прозрачным оттенком композита (оттенок YE наногибридного композита Esthet-X HD, Dentsply Sirona) с характеризацией фиссур.

Первый моляр: такая же техника и последовательность реновации, хорошо видно смещение вершины мезиального орального бугорка к центру жевательной поверхности — как результат восстановления его анатомической формы.

Премоляры: в процессе препарирования выявле- но отслоение реставрации на направляющем бугорке первого премоляра, оказавшееся неглубоким, анатомическая форма восстановлена полностью.

Шаг 3: реновация передних зубов

Принято согласованное с пациентом решение оставить режущие края центральных резцов без изменений, так как в передней позиции окклюзии центральные резцы сохранили изолированное смыкание и полностью разобщают зубные ряды.

В результате проведенной реновации реставрированных зубов восстановлена анатомическая форма и благодаря разобщению на боковых зубах получено пространство для восстановления режущих краев нижних зубов. Соотношение зубных рядов по средней линии сохранено, и это свидетельствует о симметричности реновации формы жевательной поверхности.

Заключение

Благодаря системному восстановлению зубов в прямой технике с использованием дентинного адгезива была восстановлена исходная анатомическая форма всех зубов, и таким образом был восстановлен вертикальный размер прикуса и окклюзии. По окончании срока службы прямых реставраций, который согласно парадигме адгезивной реставрации должен составлять не менее 10 лет, вследствие стирания реставрационного материала, на боковых зубах прежде всего, произошло уменьшение вертикального размера прикуса с формированием перегрузки передних зубов. На боковых зубах площадки стирания композита выявлялись на опорных бугорках – по жевательной и внешней поверхностях, на направляющих бугорках по жевательной поверхности, а также на функционально активных зубах: все клыки, верхние центральные резцы и все нижние резцы. При этом жалобы у пациента отсутствовали.

На основании признаков снижения вертикального размера прикуса и перегрузки передних зубов совместно с пациентом принято решение о проведении реновации реставрированных зубов для устранения стирания композита и восстанов- ления исходного вертикального размера прикуса.

Реновация реставрированных зубов проводилась по тому же алгоритму, что и первичная системная реставрация зубов. В течение одной реставрационной сессии, ориентируясь на нормальную анатомическую форму коронок, были реставрированы все верхние зубы: сначала клыки, затем боковые зубы справа и слева и, в завершение, резцы. В результате реновации были получены множественные контакты верхних и нижних боковых зубов, а также незначительное пространство для завершающего восстановления режущих краев нижних резцов. По совпадению верхних и нижних резцов по средней линии контролировался баланс окклюзии по горизонтали.

Первая реакция пациента на результаты реновации верхних зубов была несколько неожиданной: «И зачем мы это сделали, мне было так хорошо…» Действительно, нуждаемость реставрированных зубов в реновации является неосознанной, ведь жалоб никаких не было и функция жевания была вполне полноценной. Однако признаки снижения вертикального размера прикуса и, как следствие, перегрузка передних зубов, выявленные при оценке состояния реставрированных зубов и прикуса по истечении срока службы реставраций, явно свидетельствовали о предстоящих проблемах в недалеком будущем, и решение о проведении реновации было принято стоматологом и пациентом совместно.

Период адаптации к возвращаемому вертикальному размеру прикуса до 3-шаговой реновации нижних зубов должен составлять около месяца, но не более одного года (по нашему опыту). Восстановлением анатомической формы нижних зубов будет завершена реновация всех зубов и прикуса в 6 шагов, и если на выполненных первых трех шагах главное внимание в окклюзии обращалось только на симметричность прикуса, то после реновации нижних зубов, которая была назначена через 6 недель, все внимание будет сконцентрировано на получении корректных движений нижней челюсти в обновленном вертикальном размере прикуса.

Во второй части этой статьи будет описана 3-шаговая реновация всех нижних реставрированных зубов, приемы и последовательность интеграции зубов в окклюзии и показано состояние реставрированных зубов через 3 года после реновации (3 года – это установленный в клинике гарантийный период).

Продолжение следует…

Онлайн-марафон по художственной реставрации зубов. Пошаговые алгоритмы и протоколы

Онлайн мастер-классы в новом формате! От философии и общей концепции до пошаговых протоколов, деталей и фишек от Сергея Радлинского. Демонстрация реставрации на фантоме и на пациенте.

Курсы для стоматологов

Онлайн + DVD курсы

ru_RU