fbpx

Альтернативный способ армирования зуба после эндодонтического лечения

Лариса Ладыгина,
клиника «Немецкая стоматология»
(г. Харьков, Украина)

В настоящий момент внедрение в арсенал клиницистов никельтитановых роторных инструментов, увеличения, ультразвуковых инструментов для создания доступа к корневым каналам позволяет сохранять больший объем тканей зуба при эндодонтическом лечении, а развитие адгезивных технологий дает возможность функциональной и эстетической реконструкции эндодонтически леченых зубов.

Существует много методов постэндодонтической реабилитации зубов, к которым относятся использование классических коронок с опорой на штифтовую конструкцию или культевую вкладку, эндокоронки (адгезивные накладки), бесштифтовое восстановление прямыми композитными вкладками по методике Сергея Радлинского и т.д. Правильное и эффективное восстановление зуба после эндодонтического лечения позволяет решать многие морфологические и функциональные задачи. Необходимо восстановить механические характеристики утраченных тканей зуба, используя материалы, имеющие физические параметры, наиболее близкие к параметрам натуральных тканей зуба.

Чтобы сохранить зуб после эндодонтического лечения на длительный срок, необходимы не только качественная обработка, очистка и обтурация корневых каналов, но и успешное восстановление в прямой, непрямой или полупрямой технике — в зависимости от клинической ситуации. Проблема восстановления значительно разрушенных зубов и сегодня остается актуальной, постоянно ведутся исследования оптимального решения этой задачи. Современная стоматология безусловно отдает предпочтение щадящим подходам. Использование стекловолоконных штифтов для армирования тканей зуба и последующего его полного восстановления более предпочтительно, чем, например, металлическими штифтами. M.Donald и соавторы провели исследования, в которых отметили, что гораздо чаще возникают необратимые осложнения при использовании металлических штифтов (переломы и трещины как дна полости зуба, так и армированных корней). Повреждения связаны с механическими свойствами металлических штифтов (модуль упругости 100-200 ГПa, гибкость 800-1000 МПа). Основным параметром, на который следует ориентироваться, является модуль упругости — величина, показывающая способность материала сопротивляться растяжению до перехода его в необратимую пластическую деформацию. У дентина корня модуль упругости 18 ГПа, у дентина коронки зуба — 18-22 ГПа, а стекловолоконного штифта — 21- 45 ГПа. Таким образом, у стекловолоконных штифтов этот показатель максимально приближен к физиологическим данным корневого дентина. При помощи стекловолоконного штифта и современных адгезивных технологий с применением композитных материалов возможно создать гармоничную монолитную конструкцию, которая будет длительно функционировать в полости рта. Штифт, цемент, композит и дентин создают гомогенный с точки зрения механики комплекс, облегчая распределение жевательной нагрузки вдоль оси корня зуба, уменьшая давление на стенки корня и минимизируя риск фрактуры корня. Однако следует понимать, что штифтовая конструкция не укрепляет корень зуба, а лишь обеспечивает условия для создания основы реставрации его коронковой части. Необходимо также учитывать и факторы, влияющие на успех лечения. Они были разработаны Американской ассоциацией эндодонтистов (ААЕ):

— объем оставшихся твердых тканей;
— расположение зуба в зубной дуге;
— тип окклюзии;
— планируемая нагрузка на зуб.

Глубина погружения стекловолоконного штифта должна быть не менее 1/2 длины корня в зубах с поперечным сечением не менее 4,4 мм и 2/3 длины корня при поперечном сечении не менее 4,6 мм [3]. Штифтовые конструкции показаны в эндодонтически леченых зубах с разрушением коронки на 2/3 по объему и более при наличии феррула.

Клинический пример

Нередко можно столкнуться с клиническими ситуациями, когда применение штифтовой конструкции или культевой вкладки является невозможным. Одна из таких ситуаций представлена ниже.

Пациентка 46 лет обратилась в клинику с целью санации полости рта. В зубе 25 — несостоятельная реставрация с явлениями микроподтекания и вторичного кариеса. Ткани зуба изменены в цвете, и это дает возможность предположить, что ранее проводилось эндодонтическое лечение резорцин-формалиновым методом. Предположение подтвердилось при сборе анамнеза и после удаления старой пломбы. Жалоб пациентка не предъявляла, данные объективного обследования патологии не выявили, и никаких нарушений, кроме вышеперечисленных, не наблюдалось.

Фото 1. Исходная ситуация. Зуб 25 с временной пломбой.
Фото 2. После препарирования. Установлена и зафиксирована жесткая металлическая матрица с элементами системы Palodent Plus.
Фото 3. Формирование наддесенной части материалом SDR после протравливания и адгезивной обработки.
Фото 4. Моделирование дистальной стенки и краевого валика материалом Ceram X Mono, оттенок M2.

При рентгенологическом исследовании изменения в периапикальных тканях не выявлены. Учитывая давность проведенного эндодонтического лечения — более 9 лет, можно сделать вывод о его клинической успешности. Было принято решение не выполнять ревизию корневого канала в этом зубе. В плане лечения первично предполагалось изготовить армирующую конструкцию с использованием стекловолоконного штифта и культи из композитного материала под непрямую конструкцию. После препарирования зуба дефект тканей зуба дистальной апроксимальной стенки незначительно распространялся под десну, форма устьевой части корневого канала была значительно сужена в мезиодистальном направлении. Попытка создать ложе под стекловолоконный штифт не увенчалась успехом, поскольку удалось освободить от корневой пломбы лишь 2-2,5 мм по глубине устьевой части корня.

Следует отметить, что механическая прочность эндодонтически леченого зуба значительно меньше, чем витального. Причина этого не только в потере большого объема тканей при формировании доступа, прохождении и расширении корневого канала, но и в увеличении хрупкости тканей из-за снижения содержания влаги и ухудшения проприоцептивной чувствительности зуба после удаления пульпы.

Фото 5. Изоляция рабочего поля перед армированием.
Фото 6. Определение размера стекловолоконной шины внутри дефекта.
Фото 7. Выбранный фрагмент стекловолокна Dentapreg.
Фото 8. Протравливание.

Выявлено, что порог чувствительности давления в депульпированных зубах увеличивается на 57%, что делает зуб чувствительным к воздействию жевательных нагрузок и может привести к появлению сколов и трещин. Причем фиксация штифта, с одной стороны, распределяет механическую нагрузку на коронковую часть зуба, а с другой стороны, ослабляет корневую систему. В данной клинической ситуации необходимо было решить три задачи:

  • восстановить дистальную стенку;

  • армировать до наддесенного уровня доступную часть корня;

  • восстановить коронковую часть зуба.

Решение первой задачи можно было осуществить с помощью жесткой металлической матрицы (35 мк) с десенным выступом, межзубного фиксирующего клина и титанового сепарирующего кольца системы Palodent Plus (Дентсплай). Была выбрана более плотная матрица, поскольку важно, чтобы ткани оставшейся части корня после обработки были надежно изолированы от десны без применения раббердама и в условиях сухости операционного поля способны были надежно соединиться с композитом. V-образный пластиковый клин из выбранной системы отлично адаптирует матрицу в пришеечной зоне, а никельтитановое кольцо Palodent Plus поможет создать плотный контактный пункт с соседним зубом. Для восстановления наддесенной части зуба был выбран композитный материал SDR. Учитывая его прекрасные многогранные свойства: сниженный полимеризационный стресс, самоадаптацию, самовыравнивание, возможность внесения слоем до 4 мм, совместимость с адгезивами и композитами на основе метилметакрилатов, низкий модуль упругости, он является отличным выбором для решения двух оставшихся задач.

Фото 9. Фиксация шины Dentapreg с использованием SDR.
Фото 10. Фиксация фрагментов шины Dentapreg на SDR в устьевой части корня.
Фото 11. SDR внесен до дентиноэмалевой границы.
ситуации необходимо было ре- шить три задачи: — восстановить дистальную стенку; — армировать до наддесенного уровня доступную часть кор- ня; — восстановить коронковую часть зуба. Решение первой задачи мож- но было осуществить с помощью жесткой металлической матри- цы (35 мк) с десенным выступом, межзубного фиксирующего кли- на и титанового сепарирующего кольца системы Palodent Plus (Дентсплай). Была выбрана бо- лее плотная матрица, поскольку важно, чтобы ткани оставшейся части корня после обработки бы- ли надежно изолированы от дес- ны без применения раббердама и в условиях сухости операцион- ного поля способны были надеж- но соединиться с композитом. V-образный пластиковый клин из выбранной системы отлично адаптирует матрицу в пришееч- ной зоне, а никельтитановое кольцо Palodent Plus поможет создать плотный контактный пункт с соседним зубом. Для восстановления наддесенной части зуба был выбран компо- зитный материал SDR. Учитывая его прекрасные многогранные свойства: сниженный полимери- зационный стресс, самоадапта- цию, самовыравнивание, воз- можность внесения слоем до 4 мм, совместимость с адгезива- ми и композитами на основе ме- тилметакрилатов, низкий модуль упругости, он является отличным выбором для решения двух ос- тавшихся задач. Для решения второй задачи — армирования, кроме SDR, бы- ла выбрана стекловолоконная система с технологией преим- прегнации адгезивным агентом Dentapreg. Для армирования корневой части использовались две полоски длиной 4 мм, кото- рые были расположены внутри созданного ложа в корне парал- Фото 9. Фиксация шины Dentapreg с использованием SDR. Фото 10. Фиксация фрагментов шины Dentapreg на SDR в устьевой части корня. Фото 11. SDR внесен до дентиноэмалевой границы.

Для решения второй задачи — армирования, кроме SDR, была выбрана стекловолоконная система с технологией преимпрегнации адгезивным агентом Dentapreg. Для армирования корневой части использовались две полоски длиной 4 мм, которые были расположены внутри созданного ложа в корне параллельно друг другу и проксимальным стенкам. Такое расположение фрагментов ленты не случайно, оно дает возможность усилить культю к трансверзальным нагрузкам.

Фото 13. Моделирование щечного бугра материалом Ceram X Mono, оттенок M2.
Фото 14. Окончательный вид
Фото 15. Вид реставрации через 4 месяца

Для выполнения третьей задачи была выбрана та же шинирующая система Dentapreg, SDR и Ceram X mono, оттенок M2. Шинирующая лента была необходима для дополнительного укрепления оставшихся тканей зуба — щечного, небного бугров и дистальной стенки. Поскольку максимум деформаций на изгиб, растяжение и сжатие приходится на пришеечную зону в области экватора зуба, то и ленту решено было расположить в этой зоне. SDR использовался как материал для фиксации ленты, с одной стороны, и как заместитель дентина коронки зуба. Для моделирования жевательной поверхности и краевого валика лучшим решением стал нанокерамический реставрационный материал Ceram X mono, оттенок M2 (система одной прозрачности). Нано-керамическая технология, применяемая в этом материале, дает несколько преимуществ: высокую биосовместимость, высокую устойчивость к образованию трещин, увеличенное рабочее время (180 с), высокую износоустойчивость. Прекрасная полируемость, манипуляционные свойства, естественность и простота в использовании довершают эстетические аспекты реставрации. В качестве адгезивной системы был выбран адгезив XP Bond в технике тотального травления. Для окончательной обработки реставрации применялась 2-шаговая финишная и полировочная система Enhance Multi.

Висновки

В данной клинической ситуации при достаточно большой потере тканей эндодонтически леченого зуба и невозможности традиционного армирования корневой части зуба удалось найти альтернативное решение проблемы, изменив тактику армирования. Используя единственную адгезивную технику в сочетании с разнонаправленными по своим целям композитными материалами и стекловолоконной шиной, удалось сохранить зуб как с функциональной точки зрения, так и с эстетической.

Курсы для стоматологов

Онлайн + DVD курсы

Контакти

Ми в соціальних мережах

uk