fbpx

Несовершенный амелогенез

Авторы: Тереза Крипнерова,
Татьяна Досталова,
Кристина Гинзелова,
Дагмар Стракова,
Мартина Симандлова,


Университетская больница,
Институт биологии и генетики
Университетской больницы в Мотоле
(г. Прага, Чешская Республика)

Несовершенный амелогенез (НА) был определен Кроуфорд/Crawford и соавторами как совокупность повреждений в геноме, которые приводят к клиническим изменениям в структуре и форме эмали и могут быть связаны с морфологическими и биохимическими изменениями в других органах и системах организма. Несовершенный амелогенез — это нарушение развития эмали зуба, характеризующееся гипоплазией и/или гипоминерализацией, которое является наследственным аутосомно-доминантным, рецессивным и гоносомальным. Кроме того, могут быть единичные случаи заболевания. Распространенность в зависимости от исследуемой популяции варьирует в диапазоне 1:718 (Север Швеции) до 1:4000 (Мичиган, США). 

Несовершенный амелогенез проявляется не только как изолированный порок развития, но и в сочетании с другими симптомами и синдромами, например трихо-денто-костным синдромом, который характеризуется кудрявыми резко обесцвеченными волосами, утолщением черепных костей и отсутствием пневматизации сосцевидных отростков. Зубы в полном комплекте, характеризуются истонченным слоем эмали или точечной зернистой твердой эмалью, увеличенными пульпарными камерами и тавродонтизмом. Зубы с дисплазией, желто-коричневые, с практически невидимой эмалью. Более того, пациенты в первые годы жизни страдают светобоязнью, горизонтальным нистагмом и снижением центрального зрения, обусловленным дистрофией желтого пятна сетчатки. Описаны аутосомно-доминантные, рецессивные, а также гоносомально-доминантные типы наследования. Как было представлено в первом определении, можно встретить также спорадические случаи несовершенного амелогенеза. Это могут быть как неизученные аутосомно-рецессивные наследственные амелогенезы, так и новые мутации или же различные проявления доминантного гена.

При дифференциальной диагностике необходимо обратить внимание не только на другие генетически обусловленные заболевания (несовершенный дентиногенез), но также на генерализованные дефекты зубов, вызванные внешними воздействиями, такие как флюороз зубов, тетрациклиновые зубы, синдром гипоминерализации моляров и резцов, нарушения кальциевофосфорного обмена.

Классификация

Несовершенный амелогенез — клинически и генетически разнородная группа, поэтому классифицировать его непросто.

В прошлом было много различных предложений по классификации этого заболевания. Первая классификация, основанная только на фенотипе, была опубликована в 1945 году (Вейнам/Weinnam и соавт.) и различала 2 типа этого заболевания: гипопластический и гипокальцифицированный несовершенный амелогенез. Одиннадцать лет спустя, в 1956 году, Дарлинг/ Darling выделил 5 групп, основанных на клиническом, радиографическом и гистопатологическом исследовании. В следующем году предложили другую классификацию, учитывающую фенотип, из 5 групп (Виткоп/Witkop, 1957). В 1970 году Шульц/Schulze выделил разные типы наследственного амелогенеза с учетом фенотипа и типа наследования, позже была представлена подобная классификация Виткоп/Witkop и Рао/Rao (1971), а также Виткоп/Witkop и Саук/Sauk в 1976 году. Винтер/Winter и Брук/Brook в 1975 году представили 4 главных типа, основанных первично на фенотипе и типе наследования. Через 10 лет Санделл/Sundell и Кох/Koch предложили разделение только по фенотипу (1985). Самую емкую классификацию предложил Виткоп/Witkop в 1988 году, разделив заболевания на 4 главных категории первично по фенотипу и вторично по типу наследования. В 1995 году Олдред/Aldred и Кроуфорд/Crawford представили новую классификацию, основанную на выявлении дефекта, результатах биохимического анализа, типе наследования и фенотипе. В 2002 году Харт/Hart предложил субклассификации молекулярных дефектов гена AMELX, а годом позже Олдред/Aldred и соавторы представили пока последнюю классификацию, основанную на типе наследования, фенотипе (клиническом и радиографическом), молекулярном дефекте и биохимическом анализе.

Большинство авторов специальной литературы, прежде всего из-за наглядности, склоняется к клинической классификации и выделяет 3 типа несовершенного амелогенеза: врожденная гипоплазия, связанная с нарушением формирования матрикса; врожденная гипоплазия, связанная с нарушением созревания эмали; врожденная гипоплазия, связанная с гипокальцификацией эмали. Интенсивное исследование и желание понять генетический фундамент несовершенного амелогенеза неизбежно приведет к появлению в будущем новых, скорее всего генетически обоснованных классификаций. Среди чешских авторов наследственными аномалиями зубочелюстной системы занимается доктор Швабова/Svabova.

Клинические формы

Дефект формирования эмали может возникнуть в любой фазе, и именно в зависимости от времени воздействия при развитии этой ткани можно выделить 3 главные клинические подтипа.

В секреторной фазе амелогенеза может возникать нарушение функции амелобластов, когда эти клетки недостаточно растут, что приводит к патологическому истончению эмалевого слоя. Более тяжелым случаем гипопластического несовершенного амелогенеза является агенезия эмали, когда эмаль не выявляется ни клинически, ни рентгенологически.

Вторым типом является нарушение созревания эмали. Эта форма характеризуется искаженным ростом эмалевых призм во время фазы созревания, когда протеины недостаточно удалены от матрицы. Эмалевый слой становится мягким, желтым и по рентгеноплотности приближается к дентину.

При гипокальцифицированной форме проявляется серьезное нарушение минерализации. Хотя эмаль будет нормальной толщины, дефекты в матрице минерализации эмали приводят к тому, что эта ткань шероховатая, мягкая и ее можно легко удалить зондом, что приводит к быстрой абразии, истиранию после прорезывания зуба. У пациентов, которые страдают этой формой несовершенного амелогенеза, быстрее образуются твердые и мягкие зубные отложения и пародонт находится в состоянии воспаления.

Генетика

В 1991 г. была описана первая генетическая мутация у членов одной шведской семьи, которая способствовала развитию несовершенного амелогенеза. Это было частичное деление гена AMELX, на Х-хромосоме.8 Обычно гетерозиготные женщины могут передавать мутированный ген потомкам обоих полов с риском 50%, у мужчин констатируется полная передача при наследовании. Зубы в таких случаях имеют или очень тонкую эмаль нормального цвета и прозрачности, или наоборот, эмаль нормальной толщины, но слабо минерализованную, из-за чего она утрачивает свою прозрачность, и в этом случае может проявиться желто-коричневое окрашивание зубов. Фенотип у женщин отличается, у них чаще наблюдаются вертикальные изменения в эмали, чередующиеся с участками нормальной эмали. Поражение зубов несимметричное. Этому способствует процесс так называемой «леонизации», когда случайно одна из Х-хромосом инактивируется.

Аутосомно-доминантный несовершенный амелогенез является формой этого заболевания,

описанной чаще всего. Главную ответственность за этот тип нарушения несет ген ENAM (на 4-й хромосоме). Следующие гены, которые влияют на развитие заболевания, — DLX 3 (17-я хромосома), — связаны с гипоплазией при нарушении матрикса и гипоплазией при нарушении созревания эмали. Аутосомно-доминантный тип проявляется тавродонтизмом и отвечает за трихо-денто-костный синдром. Фенотипические проявления аутосомно-доминантного несовершенного амелогенеза — тонкая эмаль, тремы и диастемы между зубами. В некоторых семьях были выявлены зубы с зернистой, неравномерной или беспорядочно точечной эмалью. Такая эмаль может быть унаследована аутосомно-рецессивно у балкано-кавказской и негроидной рас. Нарушения могут проявляться как во временном, так и в постоянном прикусе. Часто описывается температурная чувствительность, открытый прикус. Зубы желто-коричневые, эмаль имеет нормальную толщину. Клинически этот тип может проявиться повреждением всех зубов или локализованными гипокальцифицированными дефектами, преимущественно шеек зубов. Этот тип является самым часто встречаемым типом в Северной Америке, и генетические изменения, провоцирующие его, известны с 2007 года. Ген, отвечающий за мутацию, — FAM83H (на 8-й хромосоме), и на данный момент выявлено уже 16 мутаций этого гена.

Аутосомно-рецессивные формы несовершенного амелогенеза встречаются редко, преимущественно у этнических групп, в которых часто заключают браки в пределах одного рода. Распространенность также выше в популяциях, где чаще возникает мутация гена, например, у жителей Полинезии. На сегодняшний день были обнаружены гены, которые играют роль в этиологии аутосомно-рецессивных нарушений амелогенеза. Речь идет о генах ENAM (4-я хромосома), MMP 20 (11-я хромосома), KLK 4 (19-я хромосома) и WDR 72 (15-я хромосома). MMP 20 и KLK 4 определяют одинаковый фенотип заболевания (аутосомно-рецессивный пигментированный с нарушением созревания эмали), вследствие чего они активны в разных фазах развития эмали. Толщина эмали в пределах нормы, но она патологически мягкая, и на ней образуются пятна.

Клинический пример

В клинику г. Пльзень в апреле 2012 года обратились родители с двумя дочерьми (2005 и 2007 г.р.) (фото 1-4), которых лечащий стоматолог направила на консультацию. Стоматологический анамнез родителей пациенток не отягощен, генеалогия генетически ничем не выделялась, проявлений подобного заболевания не обнаружено (фото 5), в месте проживания семьи питьевая вода соответствует норме, и испарений радона в регионе не зафиксировано. Кроме дочерей, есть сын, который на данный момент имеет интактные зубы.

Младшая из девочек здорова, аллергических реакций не наблюдалось, антибиотики принимала однократно в связи с вирусной инфекцией. Психомоторное развитие в целом без задержек.

На основании клинического, радиологического и генетического исследования был диагностирован аутосомно-рецессивный несовершенный амелогенез.

У пациентки отмечаются опаковые желтые зубы, частично покрытые мягкой эмалью, повреждены все зубы временного прикуса. Первые признаки повреждения эмали родители отмечают с 6-месячного возраста ребенка, когда началось прорезывание первых зубов, которые были желтые, мелкие и мягкие. При смене прикуса был получен элиминированный временный резец (фото 6), при сканировании срезов которого в электронном микроскопе обнаружена точечность эмали, подтверждающая картину несовершенного амелогенеза (фото 7-8).

Эмаль истончена, местами отсутствует, при большом увеличении видны трещины и лакуны, где эмалевая матрица исчезает. Ткань неоднородная, пористая, дентин не имеет признаков повреждения.

Сестра, старше на 2 года, не страдает общими заболеваниями, в прошлом не имела серьезных заболеваний, не принимала антибиотики,

аллергические реакции не наблюдались. Психомоторное развитие без отклонений. У этой пациентки на основании исследования подтвердилась та же форма амелогенеза, однако повреждение твердых тканей было выражено меньше. Клинических отклонений во временном прикусе не наблюдалось. После прорезывания первых постоянных моляров, центральных и латеральных резцов на них отмечается желтизна с белыми полосами, зубы истерты. Пациентка жалоб не предъявляет.

У старшей из двух девочек решено начать лечение с реставрации верхних центральных резцов (фото 9). Рентгенологически не подтвердилось поражение зубов кариесом.

Прибор Диагнокам/Diagnocam (КаВо/KaVo) для изображения изменений эмали подтвердил поражение как резцов, так и первых постоянных моляров (фото 10-12).

В поврежденных зубах — наличие кариеса, изменение опаковости и консистенции эмали. После клинического анализа дефектов проведена реставрация центральных резцов (фото 13-16).

После препарирования режущих краев верхних центральных резцов нанесена 37% ортофосфорная кислота, проведены праймирование и адгезивная подготовка, дефект перекрыт композитным материалом Джи Эниал/G Аenial (ДжиСи/GC) оттенка A2, проведена адаптация в окклюзии, проверка артикуляции и полировка.

Далее будет продолжена терапия остальных зубов для предотвращения их стираемости и, как следствие, снижения высоты прикуса, а также для профилактики кариеса зубов.

Девочки были направлены на ортодонтическое лечение, с родителями проведена разъяснительная беседа о дальнейшем ходе лечения, включая вероятное протезирование в будущем.

Висновки

Пациенты с врожденными дефектами эмали испытывают затруднения в поддержании гигиены полости рта. Неэстетический вид зубов ведет к трудностям социализации в коллективе и к низкой самооценке. Снижение качества жизни в связи с психологическими проблемами отмечает большинство таких пациентов.

Перевод Натальи Аврамовой.

Курсы для стоматологов

Онлайн + DVD курсы

uk