fbpx

Реставрация контактных поверхностей в нижних передних зубах

Сергей Радлинский,
Украинская медицинская
стоматологическая академия,
стоматологическая клиника-студия
«Аполлония»
(м. Полтава, Україна)

Данная клиническая статья на конкретном примере реконструкции композитом нижних передних зубов при скученности описывает особенности и авторскую технику построения контактных поверхностей. Представлен авторский расчет фронтального участка нижнего зубного ряда с использованием штангенциркуля и «золотых коэффициентов» для улучшения внешнего вида нижних передних зубов при скученности. Описана поэтапная реконструкция нижних передних зубов по принципу «от клыков к центру» с пропорциональным распределением дефицита места в зубном ряду на 6 зубов как завершающий этап системной реставрации/реконструкции зубов с восстановлением окклюзии. Клинический результат подтверждает успешность реконструкции композитом передних зубов при скученности как альтернативы ортодонтическому лечению. 

Зубы объединяются в зубном ряду контактными поверхностями, образующими контактные пункты. В предыдущей статье [4] были подробно описаны анатомическая форма контактных поверхностей верхних передних зубов, известные способы прямого восстановления композитами контактных поверхностей и наш способ с использованием индивидуально контурированной объемной лавсановой матрицы [5].

Нижние передние зубы имеют особую анатомическую форму, значительно отличающуюся от анатомической формы верхних передних зубов, что обусловлено их функциональным предназначением. Корректное восстановление контактных поверхностей нижних передних зубов позволяет восстановить не только анатомическую форму, но и их функцию.

Клиническая анатомия контактных поверхностей

Видимая форма нижних передних зубов, составляющих фронтальный участок нижнего зубного ряда, определяется контактными поверхностями, режущим краем с уголками и шейкой. Анатомически нижние передние зубы расположены веерообразно, их коронки расходятся снизу вверх. Но благодаря признаку угла коронки, нижние резцы создают впечатление, что расположены в зубном ряду вертикально.

Признак угла коронки в нижних резцах не выражен и проявляется только незначительной асимметричностью контактных поверхностей и уголков режущего края [1,7]. Режущие края резцов находятся на одном уровне, рвущие бугорки клыков — немного выше линии режущих краев.

Узкие шейки в сочетании с ровным режущим краем и незначительной асимметрией контактных поверхностей придают коронкам нижних резцов выраженную треугольную форму. Зенит шейки расположен по средней линии коронки, и это дополнительно подчеркивает строгую вертикальную ориентацию в зубном ряду коронок нижних резцов.

Из нижних передних зубов только клыки обладают такими же выраженными признаками угла коронки, как и верхние передние зубы. Клинически зенит шейки нижнего клыка отстоит от средней линии коронки латерально, вершина рвущего бугорка смещена медиально от середины коронки, поэтому дистальный скат бугорка является более длинным и округлым, а медиальный — более коротким и прямым [1,7]. Эта асимметрия обусловлена и внутренним строением клыка, в коронке которого расположены 4 мамелона: центральный, медиальный, дистальный и четвертый дополни- тельный, расположенный между центральным и дистальным мамелонами. Именно дополнительный мамелон и придает коронке клыка выраженную асимметрию [1].

Выраженная асимметрия шейки и рвущего бугорка нижних клыков сочетается с асимметрией контактных поверхностей: все латеральные поверхности более выпуклые, все медиальные поверхности более прямые.

Топографически все контактные поверхности коронок нижних передних зубов образуются эмалью, дентин же, начиная от шейки зуба, проходит только вертикально, не расширяется и не участвует в формировании контактных поверхностей. Это простое правило позволяет легко спланировать слои искусственных дентина и эмали в выполняемой реставрации: во фронтальной плоскости восстанавливать дентин следует дентиновыми оттенками композита только в пределах вертикали, идущей от края шейки зуба. Контактные поверхности следует восстанавливать только эмалевыми оттенками между вертикалью и контактными пунктами. Поскольку толщина эмали является величиной довольно постоянной и составляет в нижних резцах около 0,7 мм, то расстояние для построения двух смежных контактных поверхностей должно быть равно примерно 1,5 мм. Эта же величина составляет расстояние между шейками смежных зубов и обусловливает ширину межзубных клиньев.

По фронтальному профилю контактные поверхности нижних передних зубов, как и верхних, имеют S-образную форму, состоящую из выпуклой коронковой и вогнутой пришеечной частей.

Диаметральные контактные точки коронок нижних резцов, участвующие в образовании контактных пунктов со смежными зубами, в отличие от контактных точек верхних резцов, расположены практически на одной высоте.

Вогнутая часть контактной поверхности обеспечивает плавный переход эмали на шейку зуба, имеющую параллельные стенки.

Переход контактных поверхностей в вестибулярную образует выраженные валики, создающие зону рефлексии. Эта зона имеет выраженную треугольную форму из-за очень узкого экватора. Тонкую шейку нижних резцов подчеркивают выступающие межзубные сосочки. Переход контактных поверхностей в оральную поверхность формирует краевые валики, замыкающие по краям язычную 

ямку. Восстановленные краевые валики защищают межзубные сосочки от повреждений во время функции откусывания даже при не очень плотных контактных пунктах.

Передние зубы контактируют между собой только оральными поверхностями, так как они расположены по дуге. Вследствие этого пространство, образуемое контактными поверхностями передних зубов, всегда открыто в вестибулярную сторону. Соблюдение этого правила при реставрации передних зубов позволяет воссоздать эффект отдельно стоящих коронок зубов, составляющих единый зубной ряд.

Контактные поверхности участвуют в распределении жевательной нагрузки через деформацию зубов во время сжатия челюстей. При жевательной нагрузке коронки зубов деформируются, сокращаясь по высоте и расширяясь в стороны [8]. Из-за такой деформации коронок зубов значительная часть нагрузки не только поглощается, но и передается по зубному ряду через увеличение плотности контактных пунктов. Таким образом, плотность контактных пунктов является переменной величиной, зависящей от силы сжатия челюстей, и мы понимаем, что определяем ее только в состоянии покоя.

Восстановление контактных поверхностей при реконструкции нижних передних зубов в системном восстановлении окклюзии
 
Общее описание клинической ситуации

Пациентку 28 лет беспокоит неровная линия режущих краев резцов и бугорков клыков, которая образовалась в результате неправильного положения нижних передних зубов в зубном ряду. Из-за значительного дефицита места во фронтальном участке нижней зубной дуги план предполагаемого ортодонтического лечения предусматривал удаление одного зуба, что было неприемлемо.

Нижние клыки повернуты по оси и наклонены медиально, на дистальных скатах из-за стирания сформировались дефекты с точечным обнажением дентина. В пришеечной зоне зуба 33 имеется реставрация класса V с незначительным краевым окрашиванием, сопровождаемая гингивитом.

Латеральные резцы смещены орально, их режущие края практически не снашиваются, благо- даря чему сохранились латеральные углы и дефекты эмали отмечаются только в медиальной части режущих краев.

Правый центральный резец находится в вестибулярной позиции, его режущий край подвергся наибольшему стиранию до равномерного обнажения дентина.

Левый центральный резец находится в зубной дуге, вследствие стирания вестибулярная и оральная части эмали разделены бороздкой вдоль режущего края.

Обратите внимание: на всех резцах оральная эмаль по режущему краю выглядит более светлой, что связано с большим рассеянием света эмалевым краем из-за множества микротрещин, образовавшихся в результате циклической окклюзионной нагрузки. Распространение и слияние микротрещин приводит к сколам, как на медиальном крае зуба 31.

Десенный край без видимых патологических изменений, за исключением края, окружающего пришеечную реставрацию на левом клыке, и это признак возможного отслоения реставрации от поверхности зубных тканей.

На опорных бугорках нижних премоляров, как и на всех боковых зубах, имеются стертые площадки с обнажением дентина, одинаковые справа и слева по степени обнажения, что свидетельствует о равномерном снижении межальвеолярной высоты или вертикальном смещении нижней челюсти. Если на бугорках стирается эмаль и обнажается дентин зубов, значит, вертикальное смещение достигло биологически неприемлемого уровня.

В привычном смыкании отмечается совпадение средней линии верхнего и нижнего зубных рядов, однако верхние передние зубы покрыты керамическими винирами, поэтому такое совпадение могло быть достигнуто искусственно, путем реставрации. Одинаковое перекрытием верхними боковыми зубами нижних справа и слева также подтверждает отсутствие горизонтального смещения нижней челюсти.

Соотношение первых моляров нейтральное, следовательно, нет сагиттального смещения нижней челюсти.

В переднем положении окклюзии в контакте с нижними зубами находятся только верхние центральные резцы, что соответствует норме. В правом и левом положениях окклюзии в контакте с нижними зубами находятся, прежде всего, верхние латеральные резцы, справа также и центральный резец, а контакт между клыками не является доминирующим. Это, конечно, связано с медиальным наклоном нижних клыков.

Диагноз

Дисгнатический нейтральный прикус, медиальный наклон зубов 33 и 43, оральное положение зубов 32 и 42, вестибулярное положение зуба 41.

Системная стираемость зубов.

Что сделано до реконструкции нижних передних зубов

После месячного ношения эластичной изолирующей каппы в рамках системного восстановления окклюзии в течение 2-х дней восстановлена анатомическая форма всех верхних зубов.

Вначале были заменены керамические реставрации композитом на клыках с контролем над симметричностью восстановления длины коронок. Затем проведена замена композитных реставраций на новые реставрации на боковых зубах справа и слева. В завершение проведено эндодонтическое перелечивание зуба 12, замена керамических виниров на резцах, при препарировании которых на контактных поверхностях под винирами выявлены активные очаги глубокого кариозного поражения.

Через месяц в течение 2-х дней восстановлена анатомическая форма всех нижних боковых зубов, включая замену композитных реставраций и эндодонтическое перелечивание зубов 36 и 47. На этом этапе полностью устранено вертикальное смещение нижней челюсти в центральном положении окклюзии.

Для реконструкции коронок клыков и резцов с восстановлением правильного соотношения зубных рядов в переднем и боковых положениях окклюзии выделен отдельный однодневный визит в клинику. Этап восстановления нижних передних зубов является завершающим в системном восстановлении окклюзии при патологической стираемости зубов, когда нижние передние зубы должны «замкнуть» прикус в соотношении по вертикали, достигнутом при восстановлении высоты боковых зубов.

Расчет переднего участка зубного ряда

Реконструкция коронок зубов — это изменение позиции коронки в пространстве с сохранением ее размеров [2]. Реконструкция зубного ряда — это увеличение (при диастеме/тремах) или уменьшение (при скученности) коронок зубов с сохранением пропорций между ними [3]. В данном клиническом примере требуется сочетание реконструкции коронок зубов и реконструкции зубного ряда.

Для планирования реконструкции коронок нижних клыков и резцов проведен расчет переднего участка нижнего зубного ряда.

Штангенциркулем измерены расстояния между произвольно выбранными точками вдоль линии контактных пунктов:

—  3,8 мм от медиальной поверхности зуба 43 до латеральной поверхности зуба 41;

—  5,0 мм между латеральной и медиальной поверхностями зуба 41;

—  4,4 мм от медиальной поверхности зуба 41 до латеральной поверхности зуба 31;

—  4,0 мм от латеральной поверхности зуба 31 до медиальной поверхности зуба 33.

Длина переднего участка зубной дуги между клыками составила 17,2 мм.

Ширина резцов соответствует стандартным размерам и составляет 5,5 мм для латеральных резцов и 5,0 мм для центральных резцов. Общая ширина резцов составляет 21 мм. Таким образом, дефицит места в зубной дуге равен 3,8 мм. Это значит, что даже если получить дополнительное пространство в 1 мм за счет медиальных поверхностей клыков, то оставшийся дефицит мес- та в 2,8 мм практически невозможно компенсировать только за счет контактных поверхностей резцов.

Нами выбран компромиссный вариант реконструкции нижних резцов и клыков, который позволил бы при повреждениях только в пределах эмали получить единую линию режущих краев резцов и доминирующие контакты между клыками в боковых положениях окклюзии.

Сумма коэффициентов нижних резцов равна 4,2 (1,1 + 1 + 1 + 1,1). Если сошлифовать латеральную поверхность латеральных резцов на 0,4 мм, то длина переднего участка нижнего зубного ряда уменьшится в сумме с клыками на 1,8 мм и достигнет 19,2 мм.

Разделив предполагаемую длину переднего участка нижнего зубного ряда на сумму коэффициентов, получаем ширину коронок центральных резцов — 4,6 мм (19,2 мм / 4,2). Умножив эту ширину на коэффициент 1,1, получаем ширину латеральных резцов — 5,0 мм.

Выставляем эти размеры на штангенциркуле и проверяем планируемые изменения ширины коронок резцов в полости рта. Расчетные размеры коронок резцов после реконструкции соответствуют переднему участку зубной дуги, расширенному на 1 мм за счет медиальных поверхностей клыков. Таким образом, пропорциональная конечная ширина коронок резцов составляет для латеральных 5,0 мм (повреждения по 0,25 мм с каждой стороны), для медиальных 4,6 мм (повреждения по 0,2 мм с каждой стороны). Эти поперечные размеры коронок меньше стандартных, но они «вписываются» в данный передний участок нижнего зубного ряда.

Оперативная подготовка, препарирование зубов

У клыков сошлифованы медиальные поверхности на 0,5 мм с сохранением S-образной формы контактной поверхности и позиции контактного пункта.

На латеральных резцах сошлифованы латеральные и медиальные поверхности, оральная эмаль удалена в пределах 2 мм от режущего края, дентин по режущему краю углублен на толщину эмали, по вестибулярной поверхности до экватора сошлифован беспризменный слой эмали.

На зубе 31 в пределах поверхностной эмали сошлифованы контактные поверхности, по режущему краю выполнены наружные скосы эмали шириной до 2 мм.

У зуба 41 практически до экватора удалена вестибулярная эмаль, открывшийся дентин удален на глубину искусственной эмали, поверхностная эмаль по оральной поверхности сошлифована до бугорка для получения лучшего соединения поверхности эмали с композитом.

После оперативной подготовки эмаль и дентин визуально «вписываются» в конечную форму реставрируемых зубов послойно. Это значит, что в конечной форме естественный и искусственный дентин будут равномерно покрыты слоем естественной и искусственной эмали, естественное и искусственное эмалево-дентинное соединение будет находиться на одинаковой глубине. Следствием соблюдения в реконструкции топографии зубных тканей будет и одинаковый внешний вид резцов и клыков (цвет коронок зубов), и отсутствие послеоперационной чувствительности реставрированных зубов.

Препарирование зубов проводилось под терминальной анестезией и без раббердама. После препарирования еще раз штангенциркулем проверены поперечные размеры будущих коронок нижних резцов, правда, теперь обратного пути уже нет…

Накладываем раббердам для изоляции рабочего поля и приступаем к реконструкции нижних передних зубов.

Восстановление клыков и резцов в основном

Восстановление клыков и резцов в основном

 

Фронтальный вид передних зубов

Последовательное построение коронок передних зубов в основном, т.е. без контактных поверхностей, заняло около двух с половиной часов. В начале были восстановлены бугорки клыков. Вершины бугорков были смещены дистально с учетом коррекции медиального наклона клыков. Латеральные резцы восстановлены прежде всего по передней поверхности: светлый центр, дентин, эмаль и поверхностная эмаль. Бороздка в дентине по оральной поверхности закрыта эмалевым оттенком, и теперь вестибулярная эмаль стала оральной поверхностью режущего края.

Вид передних зубов по оси

Правый центральный резец восстановлен по оральной поверхности: светлый центр, дентин, эмаль, поверхностная эмаль. Бороздка в дентине по вестибулярной поверхности закрыта эмалевым и прозрачным оттенками, и теперь оральная эмаль стала вестибулярной поверхностью режущего края. Левый центральный резец восстановлен так, чтобы «вписаться» в общую линию режущих краев всех резцов. Вид передних зубов по оси показывает, что все режущие края образуют симметричную дугу, однако соотношение латеральных резцов с клыками осталось компромиссным.

Контактная поверхность клыка

Для корректного построения контактных поверхностей нужно соблюдать последовательность «от краев к центру». Вначале восстанавливается правая часть контактных поверхностей, затем — левая часть, и в завершение восстанавливаются две контактные поверхности по средней линии, между центральными резцами. На снимках показано восстановление контактных поверхностей левой стороны, и первой на этой стороне была восстановлена медиальная поверхность клыка. После полимеризации финишным бором и абразивными полосками ширина клыка доведена до расчетной.

Контактная поверхность резца

Следующей восстановлена латеральная поверхность латерального резца, проведена ее финишная обработка с проверкой качества контактных поверхностей и плотности контактного пункта. Далее восстановлена медиальная поверхность латерального резца, завершая реставрацию коронки этого зуба. При скученности зубного ряда значительно уменьшается расстояние между шейками зубов и очень сложно устанавливать между зубами стандартные пластиковые клинышки. Поэтому при скученности зубного ряда лучше использовать узкие деревянные клинышки.

Проверка ширины коронки

С помощью штангенциркуля определяем полученную ширину коронки и металлической финишной полоской доводим ее до расчетной, в данном случае — 5,0 мм. Эта ширина коронки меньше исходной на 0,5 мм (по 0,25 мм с каждой стороны), т.е. все повреждения на контактных поверхностях, связанные с реконструкцией коронки зуба, находятся в пределах эмали. На поверхности внутренние слои эмали защищены слоем композита, образующим контактные поверхности, и такой подход позволяет избежать послеоперационной чувствительности реставрированных зубов.

Восстановление контактной поверхности

Установка матрицы и расклинивание

Лавсановую полоску, предварительно отконтурирован- ную на специальном устройстве [5], установили в десенный желобок и прижали к поверхности шейки узким деревянным клинышком. Так как деревянные клинышки, в отличие от пластиковых, не имеют установочной площадки, для их уста- новки и удаления лучше пользоваться небольшим зажимом. Во время установки матрицы и введения клинышка в меж- зубной промежуток нарушается прилегание латексной заве- сы, и потенциально возможно попадание десенной жидкости на адгезивно подготовленную рабочую поверхность.

Адгезивная подготовка поверхности

Чтобы исключить контаминацию адгезивно подготовленной рабочей поверхности, нужно после установки матрицы и расклинивания всегда проводить очищающее протравливание контактной поверхности ортофосфорной кислотой в течение 10 с. При смывании кислоты удаляется и слой, ингибированный кислородом, который необходим для создания условий присоединения к поверхности новой порции композита. Ингибированный слой следует обновить классическим адгезивом [4], который можно внести в узкое пространство контактной поверхности только на кисточке.

Полимеризация контактной поверхности

Под классический адгезив очищенную рабочую поверхность под матрицей нужно полностью высушить, внести адгезив, равномерно разровнять по поверхности воздушной струей и заполимеризовать в течение 20 с. После этого можно внести и притереть прозрачный оттенок композита. Лучше использовать микрогибридный композит, который в отличие от наногибридного можно достаточно легко притереть к адгезивно подготовленной поверхности. Направление светового потока при полимеризации композита не имеет значения, однако его мощность должна быть под контролем.

Моделирование контактной поверхности справа

На известную и доведенную до расчетной ширины коронки медиальную поверхность латерального резца «уложена» смежная контактная латеральная поверхность центрального резца. Складка в матрице по вестибулярной поверхности показывает высоту установки контактного пункта (контактные пункты между нижними резцами должны находиться на одном уровне). Далее следует удаление поверхностного слоя металлической и лавсановой абразивными полосками, проверка флоссом качества контактной поверхности и лавсановой полоской — плотности контактного пункта.

Моделирование контактной поверхности слева

Последовательность действий по моделированию контактной поверхности такая же, как описанная в предыдущей статье по построению контактов [5]. Отличие состоит только в форме контактных поверхностей: контактные пункты нижних зубов, которые имеют одинаковую высоту, должны быть на одном уровне, но при этом латеральные поверхности должны быть также более выпуклыми, а медиальные — более прямыми, как и на верхних резцах. Восстановление контактов всего зубного ряда завершается построением двух кон- тактных поверхностей по средней линии.

Восстановление центрального контакта зубного ряда

 
Исходная ширина коронки справа

Для построения центрального контакта нужно сначала измерить штангенциркулем ширину коронок центральных резцов. Если ширина коронок незначительно отличается от расчетной величины, то принимается фактический размер, т.к. одинаковость и симметричность центральных резцов важнее соблюдения пропорции между центральными и латеральными резцами. Важно также учесть эффект увеличения пространства между зубами при расклинивании, поэтому нужно установить клинышек между центральными резцами и повторить измерение ширины коронок.

Исходная ширина коронки слева

Если исходно коронка одного из центральных резцов шире другой, то восстанавливать контактную поверхность следует сначала более широкой коронки, сохранив пространство между резцами для восстановления второй контактной поверхности. В нашем клиническом примере ширина коронки зуба 41 составила 4,4 мм, ширина коронки зуба 31 – 4,6 мм. Так как коронка левого центрального резца оказалась шире, то первой контактную поверхность нужно восстанавливать слева. Обычно для расклинивания центральных резцов требуется уже добавить анестезию.

Установка ширины коронки слева

После восстановления контактной поверхности левого центрального резца полученная ширина коронки была измерена штангенциркулем. Если фактическая ширина коронки больше расчетной в пределах 0,2 мм, то финишную обработку и коррекцию контактной поверхности можно проводить только абразивными полосками, если ширина коронки больше расчетной на 0,3 мм и более, то финишную обработку следует начинать финишным бором зернистостью 30 мк. Обработка завершается, когда штангенциркулем будет подтверждено достижение расчетной ширины коронки.

Восстановление контактной поверхности справа

Контурированную лавсановую полоску установили в меж- зубной промежуток и зафиксировали ее деревянным кли- нышком. Далее провели очищающее кислотное протравли- вание, внесли кисточкой классический адгезив, распредели- ли его воздушной струей, провели полимеризацию адгезива в течение 20 с. Затем внесли и притерли прозрачный оттенок композита, смоделировали полоской контактную поверх- ность и провели полимеризацию с двух сторон по 10 с. Эта последовательность действий должна быть отработана ко- мандой стоматолога до автоматизма.

Проверка полученной ширины коронки

После удаления лавсановой матрицы проведена финишная обработка медиальной контактной поверхности правого центрального резца: удалены излишки по шейке с вестибулярной и оральной стороны, складка по вестибулярной поверхности, смоделирован медиальный уголок режущего края. С контактной поверхности абразивными полосками удален поверхностный слой. Эту процедуру следует проводить, контролируя давление полоски на поверхность композита, поэтому клинышек оставался между центральными резцами, обеспечивая оперативный доступ к контактной поверхности.

Финишная отделка контактных поверхностей

 

Оценка поверхности после полимеризации

Финишная отделка контактной поверхности показана на примере латеральной поверхности правого центрального резца. Это вторая контактная поверхность из двух образую- щих контакт, и ее нужно просто «уложить» на известную ме- диальную поверхность латерального резца, заботясь только о том, чтобы контактные пункты были на одном уровне. Для оценки полученной поверхности следует удалить контурную матрицу и воздушной струей высушить межзубной промежу- ток, а также штангенциркулем определить излишек ширины коронки для финишной обработки.

Удаление поверхностного слоя по контакту

Поверхностный слой, который под матрицей без доступа кислорода сполимеризовался, подлежит обязательному удалению, т.к. он мягкий, легко стирается и окрашивается пищевыми красителями. Удалять поверхностный слой на выпуклой части контактной поверхности можно только металлической абразивной полоской, которая благодаря своей жесткости хорошо выравнивает поверхность композита. Обычно на одной поверхности мы выполняем до десяти возвратно-поступательных движений с легким давлением, и этого достаточно для удаления всего поверхностного слоя композита.

Удаление поверхностного слоя по шейке

В области шейки жесткая металлическая полоска будет оставлять поперечные царапины на поверхности цемента, поэтому удаление поверхностного слоя по шейке нужно проводить только эластичной лавсановой полоской, сочетающей две зернистости абразива: среднюю и мелкую. Для того, чтобы краем абразивной полоски не повредить соседнюю контактную поверхность, контактный пункт мы блокируем сложенной вдвое отработанной матрицей (толщина сложенной вдвое матрицы сопоставима с толщиной абразивной лавсановой полоски). Клинышек удален после блокирования контакта.

Проверка качества контактной поверхности

После удаления полимеризованного поверхностного слоя следует проверить качество контактной поверхности. Проверка выполняется зубным флоссом, который необходимо ввести в десенную борозду и вывести несколько раз через контактный пункт: с акцентом на вестибулярную поверхность, по центру и с акцентом на оральную поверхность. Если кон- тактная поверхность ровная и гладкая, флосс будет скользить легко и свободно, не расслаиваясь. Если флосс расслаивается, цепляется за ступеньки на контактной поверхности, следует повторить обработку абразивными полосками.

Проверка плотности контактного пункта

Комфорт пациентки в пользовании реставрированными зубами зависит от плотности контактного пункта. Плотность контактного пункта должна быть умеренной/средней и проверяется тестом с лавсановой полоской, предложенным нами [5]. Нужно ввести лавсановую полоску между зубами, преодолев контактный пункт, и медленно вытягивать по направлению к себе. По тому, как сильно реставрированные зубы удерживают полоску, судят о плотности восстановленного контактного пункта. Слишком плотный контактный пункт необходимо ослабить абразивной полоской.

Нижние передние зубы после реставрации

 

Нижние передние зубы после моделирования

После построения контакта между центральными резцами по средней линии ансамбль нижних передних зубов приобрел завершенный вид — прорванная латексная завеса только подчеркивает накал страстей перед завершением реставра- ции… После снятия раббердама нужно выполнить процеду- ры, недоступные ранее из-за наложенной латексной завесы: коррекцию композита финишным бором по шейкам зубов в местах перехода контактных поверхностей в оральную и вес- тибулярную поверхности, проверку и интеграцию зубов в ок- клюзии, шлифовку и полировку всех поверхностей.

Нижние передние зубы после полировки

Шлифовка контактных поверхностей проведена супермелкими абразивными полосками на лавсановой основе. Контактные поверхности полировались пастами Призма-Глосс с по- мощью зубного флосса. Бугорки клыков и режущие края резцов находятся на одной горизонтальной линии, контактные пункты между резцами расположены на 2 мм ниже режущих краев и параллельно им. Контактные пункты между латеральными резцами и клыками расположены ниже, шейки резцов расположены на разной высоте. Ширина резцов пропорциональна, но меньше нормы по отношению к высоте коронок.

Вид реставрированных зубов по оси

Режущие края резцов образуют правильную единую дугу, однако вершины бугорков нижних клыков остались незначительно смещенными вестибулярно — как результат компромисса в системной реконструкции нижних передних зубов. По темным полоскам просвечивающегося дентина и светлым полоскам оптической границы эмали и наногибридного композита можно отметить режущие края, которые перемещены в вестибулярную сторону. Десенный край имеет многочисленные операционные повреждения, никаких специальных процедур для его восстановления не требуется, только время.

Нижние передние зубы через месяц
 

Главная проблема, которая беспокоила пациентку, — неровная линия режущих краев резцов и бугорков клыков из-за неправильного положения нижних передних зубов в зубном ряду — решена полностью. Контактные пункты и режущие края резцов образуют две горизонтальные линии, идущие параллельно. Достигнута иллюзия того, что коронки клыков имеют вертикальную позицию.

Дефицит места во фронтальном участке нижней зубной дуги покрыт за счет пропорционального и симметричного уменьшения ширины коронок резцов, уменьшения медиальной поверхности клыков. Достигнутая ширина латеральных резцов составляет 5,0 мм и центральных резцов — 4,6мм, коэффициент соотношения ширины латеральных и центральных резцов соответствует стандарту — 1,1.

Реконструкцией коронок нижних передних зубов были компенсированы оральное смещение латеральных резцов, вестибулярное смещение правого центрального резца, мезиальный наклон клыков.

По режущим краям резцов и бугоркам клыков устранены дефекты, образовавшиеся в результате стирания. Теперь естественная и искусственная эмаль покрывают дентин по всей поверхности слоем примерно одинаковой толщины, вестибулярная и оральная эмаль по режущим краям склеена композитом для предупреждения растрескивания и скалывания.

В привычном смыкании средняя линия верхнего и нижнего зубных рядов совпадает, перекрытие верхними боковыми зубами нижних зубов одинаковое справа и слева. После восстановления высоты боковых зубов уменьшилось перекрытие зубов во фронтальном участке.

В переднем положении окклюзии в контакте с нижними зубами находятся только верхние центральные резцы, что соответствует норме и способствует выполнению функции откусывания. В правом и левом положениях окклюзии в контакте с нижними клыками находятся только верхние клыки. Теперь контакты между клыками стали до- минирующими, что соответствует норме и способствует выполнению функции отрывания.

Реконструкция нижних передних зубов длилась весь рабочий день с двумя часовыми перерывами: предоперационная подготовка и препарирование

зубов — примерно 1 час, построение зубов в основном — 2,5 часа, построение контактов — 2 часа, интеграция в окклюзии, шлифовка, полировка и оценка выполненной реставрации — 1 час. Объем выполненной работы, выраженный в УЕТах, или пломбах, сопоставим с количеством реставраций, которые выполняются композитом за такое же время не у одной пациентки, а у многих, как на обычном, «потоковом» приеме. Для поддержания блеска и чистоты зубов, реставрированных композитом, мы рекомендуем при ежедневной чистке пользоваться двумя зубными паста- ми разной абразивности. Вечером лучше пользоваться зубной пастой обычной абразивности (RDA = 70-80) для эффективного удаления зубного налета, а утром зубной пастой низкой абразивности (RDA 50) для поддержания блеска композит- ной поверхности реставрированных зубов.

Вид реставрированных зубов через пять лет

Срок службы реставраций должен составлять не менее 10 лет (3 года в нашей клинике длится гарантийный период), и контроль состояния реставрированных зубов через 5 лет имеет особое значение, т.к. реставрации прослужили половину минимального срока… и прошло уже 2 года после завершения гарантийного периода. Как можно увидеть, состояние реставрированных зубов и де- сенного края подтверждает правильность индивидуального гигиенического ухода и внушает оптимизм, так что и через 10 лет мы сможем наблюдать подобный клинический статус.

Несколько уменьшилось разобщение зубных рядов в боковых позициях окклюзии (клык на клык), но восставленное соотношение клыков все еще является «работающим» и в этих позициях отсутствуют какие-либо контакты между другими зубами-антагонистами.

Висновки

Контактные поверхности в нижних передних зубах имеют анатомические отличия от таковых в верхних передних зубах за счет меньшей выраженности признака угла коронки. Техника восстановления контактных поверхностей с помощью индивидуально отконтурированной лавсановой матрицы позволяет это. При восстановлении контактных поверхностей нижних резцов следует пользоваться матрицей с небольшой выпуклостью и устанавливать высоту контактного пункта в непосредственной близости от линии режущих краев.

В этой статье акцент сделан на системном подходе, когда благодаря планированию приема по принципу «один день — один пациент» становится возможным решение в технике прямой реставрации системных задач, как, например, реконструкция целого секстанта зубного ряда. Планирование восстановления контактных поверхностей в перед- нем участке зубного ряда «от клыков к центру» позволяет достичь симметричности и пропорциональности коронок передних зубов, как верхних, так и нижних.

Литература
  1. Ломиашвили Л.М., Аюпова Л.Г. Художественное моделирование и реставрация зубов. Москва:Медицинская книга, 2005. –С.154-174.

  2. Радлинский С.В. Реконструкция зубов в адгезивной технике // ДентАрт. –1997. –No2. –С.18-27.

  3. Радлинский С.В. Реконструкция зубного ряда // ДентАрт. –1997. –No3. –С.51-64.

  4. Радлинский С.В. Реставрация контактных поверхностей в верхних передних зубах // ДентАрт. –2008. –No1. –С.34-48.

  5. Радлинский С.В. Конструкция реставрированного зуба и адгезивный слой//ДентАрт. –2007. –No1. –С.31-41.

  6. Робертсон Т.М., Хейманн Г.О., Свифт Э.Д. Оперативная техника в терапевтической стоматологии по Стюрдеванту. М:МИА, 2006. –С.119-222.

  7. Rufenacht C.R. Fundamentals of Esthetics. –Chicago:Quintessence Publ.Co., 1990. –P.116-119.

  8. Tyldesley W.R. The mechanical properties of human enamel and dentine // Br.Dent.J. –1959. –106. –P.269-278.

uk