fbpx

Биоэстетическая реконструкция. Этапность и методы

Вольфганг Х. Кнупфер,

частная практика
(г. Лайхинген, Германия)

В повседневной стоматологической практике выбор правильного решения зависит от всех запланированных методов обследования и анализа.

Решение о специфическом лечении является результатом взаимодействия нескольких составляющих: научного обоснования, опыта врача и концепции стоматологической помощи, пожеланий, жалоб пациента и прямых противопоказаний.

Комплексные случаи требуют более глубоких знаний и анализа, поэтому данная статья может продемонстрировать последовательность лечения только схематически. Обсудить все детали в этой статье невозможно.

Принятие решения требует точных процедур и проверенных инструментов:

СОАП – субъективный и объективный анализ и планирование — является инструментом, с которого следует начать:

Субъективный: жалобы пациента, его ожидания и противопоказания.

Объективный: клинические и инструментальные исследования.

Анализ, диагноз.

План.

Процедура СОАП учитывает все области биоэстетического анализа:

Анализ основывается на фото и видеодокументации, рентгенологическом и клинических исследованиях.

Положение верхней челюсти фиксируется в эстетической плоскости окклюзии, сагиттальная ось эстетической плоскости зафиксирована горизонтально при положении пациента сидя или стоя ровно, со взглядом, направленным горизонтально.

Модель нижней челюсти гипсуется в центральном соотношении, что позволяет провести анализ правильно (фото 3). Поскольку регистрация центрального соотношения имеет множество целей и является отправной точкой для большинства дорогостоящих реконструкций, регистрация должна проводиться с предельной осторожностью и проверенными методами. Такие же требования предъявляются ко всем техническим этапам, таким как снятие оттисков, отливка моделей, их установка в артикулятор и т.д. Эта регистрация центрального соотношения имеет значение только для предварительного диагноза, положение нижней челюсти, возможно, будет изменяться в процессе лечения.

Анализ моделей (ДентАрт No3, 2014) должен соответствовать определенным правилам, которые приведены в статье о биоэстетической оценке.

Завершение процедуры СОАП дает нам возможность составить предварительный план лечения.

Определение центрального соотношения

В случае с переопределением центрального соотношения и поиском нового положения нижней челюсти лечение начинается с разобщения с помощью передней накусочной пластинки на резцах верхней челюсти (MAGO). Такая пластинка депрограммирует существующие движения нижней челюсти, стабилизирует суставные головки, репрограммирует предпочитаемые привычки жевания, руководствуясь проприоцептивной чувствительностью, репозиционирует нижнюю челюсть в терапевтическое положение. Также с ее помощью можно первично визуализировать эстетику передних зубов.

Как только исчезает необходимость вносить изменения в накусочную пластинку (пациент не чувствует боли, нижняя челюсть свободно двигается и все функции в норме в течение определенного периода времени), нужно доказать, что нижняя челюсть и суставы находятся в стабильной позиции. Для этого проводится процедура стабильного позиционирования суставных головок. Регистрируется около пяти положений центрального соотношения, и нижняя челюсть устанавливается в каждом из них. Если все положения совпадают, то мы получаем существенное доказательство нормального функционирования и стабильной позиции нижней челюсти (фото 5).

После этого проводится окончательная гипсовка набора моделей: верхняя устанавливается в эстетической плоскости окклюзии, нижняя — в стабильном положении суставных головок.

На этих моделях, руководствуясь данными, полученными при биоэстетическом анализе, проводится восковое моделирование передних зубов в их идеальном положении. Для клинической проверки воскового моделирования выполняется мокап непосредственно в полости рта с фоторегистарцией и снова проводится биоэстетический анализ.

Определение окончательного вертикального размера окклюзии основывается на биоэстетическом анализе и может потребовать нескольких предварительных мокапов и шин в различных вертикальных позициях, клинических тестов, фотографий и повторного анализа. Цифровой дизайн улыбки не представляет возможности одновременной симуляции сенсомоторных изменений (фото 6, 7).

Окончательное и полное восковое моделирование требует моделей, зафиксированных в функциональной плоскости окклюзии, следуя положению шарнирной оси, – но только после доказательства стабильности суставных головок. Ось определяется динамически, кривизна и углы движений суставов программируются в артикуляторе.

Именно это подразумевает полное восковое моделирование идеальной морфологии зубов, перекрытия и окклюзии в идеальном положении нижней челюсти (фото 8).

Только после всех этих мероприятий можно окончательно определить метод восстановления и выбрать материал для реконструкции. С этого момента перенос воскового моделирования в окончательную реконструкцию выполняется достаточно легко.

Чтобы создать пространство для реконструкции в достаточном и нужном объеме и предотвратить чрезмерное препарирование и бессмысленную убыль здоровых тканей зубов, используются шаблоны для препарирования, изготовленные на основе воскового моделирования (фото 9).

Существуют различные техники, и в каждом случае нужен специфический подход. Всегда полезно использовать шаблоны и проводить препарирование непосредственно на моделях. Это помогает сохранить натуральные ткани зубов, уточнить границы с учетом требований материалов для восстановления и форму ретенции. Необходимо записать все произведенные изменения натуральных зубов, сделать фотографии и составить протокол, который можно будет использовать на этапе клинического препарирования (фото 10). Можно препарировать мокап на модели по методике Галипа Гюреля.

Также с помощью воскового моделирования изготавливаются шаблоны для временных конструкций, и таким образом морфология переносится из временных конструкций с точностью 1:1. Шаблоны для временных конструкций должны иметь четкую опору на оставшихся не препарированных зубах или уже изготовленных временных реставрациях.

На фото 11 набор ключей, изготовленных на модели, для проверки точности изготовления и фиксации временных конструкций. Теперь все готово для препарирования.

В зависимости от состояния и пожеланий пациента препарирование можно разделить на несколько этапов или проводить подготовку одной челюсти в день (фото 12, 13).

В случае разделения препарирования временные конструкции изготавливаются как предвременные, используя MAGO. Обратите внимание на то, что прежде чем продолжить препарирование и убрать все опоры или не препарированные зубы, необходимо изготовить временные конструкции клиническим путем с использованием шаблона с воскового моделирования, одну за другой.

Необходимо точно проверять окклюзионные взаимоотношения на временных конструкциях, начиная с тонкой коррекции передних зубов, а затем боковых, только после достижения правильных окклюзионных взаимоотношений, как на восковом моделировании (фото 14). Позаботьтесь об использовании пространственно-стабильного прочного акрилового материала. Предпочтительно иметь опытного техника или ассистента.

На этом этапе депрограммируются вредные жевательные привычки, репрограммируется резцовое ведение, достигается стабильное положение суставных головок (что означает стабильность центрального соотношения нижней челюсти), и в этом центральном соотношении создается генетическая морфология зубов, переднее ведение и центральная окклюзия на временных конструкциях, изготовленных клиническим путем.

После двух и более дней препарирования может возникнуть спазм мышц и отек в суставах. Необходимо перепроверять окклюзию после каждого дня. Наилучшим вариантом является использование регистрации соотношения при открытом прикусе, использование лицевой дуги и установка моделей с временными конструкциями. Также необходимо проводить биоэстетический анализ полученного результата.

Далее следуют оттиски отпрепарированных зубов.

Теперь очередь техника перенести данные воскового моделирования в окончательную реставрацию, независимо от материала и техники, выбранной врачом, будь это аналоговая, цифровая или комбинированная техника.

Далее можно проводить примерку керамики без глазури, начиная с передних зубов и проводя коррекцию каждой единицы, если это необходимо. В идеальном случае коррекций не требуется. В противном случае могут потребоваться повторные оттиски и установка моделей.

Верхняя модель с отпрепарированными зубами будет установлена с помощью лицевой дуги.

Нижняя модель после препарирования устанавливается при помощи регистрата центрального соотношения. Эта регистрация (фото 15) выполнена при помощи шаблона для нижних резцов, в той самой высоте, что и восковое моделирование и временные конструкции, в применении какой-либо силы на боковых зубах не было необходимости.

После успешной примерки следует окончательная фиксация керамических реставраций. Необходимо последовательно проверять окклюзионные взаимоотношения и проводить последовательную фиксацию, при этом на верхних клыках нужно оставить временные коронки или зафиксировать керамическую реставрацию на временный цемент.

По окончании лечения проводится СОАП и последующее длительное наблюдение.

Перевод Романа Савосты

Курсы для стоматологов

Онлайн + DVD курсы

uk