fbpx

Стекловолоконное армирование прямых реставраций

Ольга Пономаренко,

cтоматологическая
клініка-студія «Аполлонія»
(м. Полтава, Україна)

Стекловолокно – это один из новейших материалов, использующихся в стоматологии. Необходимость в применении различных волоконных систем для армирования реставраций, зубов и зубных рядов возникает, как только у стоматолога в его клинической практике встречаются ситуации, где ресурсов композитных материалов становится недостаточно для полноценного функционального восстановления.

Каждый день мы являемся свидетелями новейших открытий и технологических разработок, и именно они становятся источниками для новых решений. Реставрация зубов волоконно-армированными композитами — результат высоких инженерных разработок, которые подтверждены успехом в многолетнем клиническом их применении.

Применение дополнительного армирования прямых реставраций при определенных клинических ситуациях убережет оператора от ошибок и расширит возможности восстановления зубов композитным материалом. И если высокая прогнозируемость результата является нашей целью, использование стекловолоконных материалов – одно из важных условий при реконструктивном восстановлении.

Биомеханика зубов

Реконструктивная стоматология должна ориентироваться прежде всего на биологическую структуру замещаемых тканей. Не только на естественную форму, цвет, оптические свойства, но самое главное – максимальную их функциональность. Морфология биологических структур всегда является результатом определенных адаптивных процессов. Главное и удивительное свойство живого зуба — адекватное распределение жевательной нагрузки в эффективной функции. Это уникальная способность тканей адаптироваться, изменяться, подстраиваться и при этом выполнять свою функцию без поломок. Зуб сжимается, расширяется в области экватора, происходят микросдвиги между буграми, он изгибается в области шейки. Каждая структура зуба играет определенную роль, тщательно продуманную природой. В живых зубах основную амортизирующую работу берет на себя дентинный этаж зуба, где под огромным давлением дентинная жидкость изнутри поддерживает эмалевую оболочку, что и дает возможность зубным тканям оставаться в стабильном состоянии даже при предельных нагрузках. Именно по этим дентинным участкам с параллельно ориентированными канальцами распределяется основной объем нагрузки. Поэтому очень важно сохранить зуб живым под любой вид конструкции.

Существует понятие о контрфорсах зуба — силовых поясах. Это самые мощные структуры в архитектуре зуба. Они воспринимают нагрузку на зуб, равномерно распределяют и компенсируют ее при сжатии.

При потере хотя бы одной из этих важных структур зуб как орган становится уязвимым к нагрузкам, в неблагоприятных условиях ткани пер рабатывают свои ресурсы по функциональности, что приводит к необратимым последствиям.

Жевательные нагрузки, циклические напряжения и стресс влияют на механику реставрационной конструкции или зубов, когда они терпят перегрузку и ломаются в «слабых» местах.

Увеличить прочность и устойчивость к деформациям в целом всей реставрационной конструкции – основная задача армирования. При этом необходимо использовать материал, имеющий повышенные прочностные свойства относительно основного материала – композита, которым мы привычно выполняем прямые реставрации. Для упрощения понимания работы стекловолокон в дуэте с реставрационным материалом можно провести параллели со строительным композитным материалом — железобетоном, который состоит из бетона и стали, с точки зрения такого важного направления инженерии, как сопромат.

Композит является материалом, устойчивым к нагрузкам на сжатие, как бетон в строительстве, хорошо удерживает заданную форму, однако в некоторых ситуациях он недостаточно прочный к изгибающему усилию. Волокна в свою очередь — это материал с повышенной устойчивостью к растяжению и изгибающему усилию, как металлические балки в строительстве.

Сегодня стекловолоконное армирование встречается практически во всех hi-tech отраслях. Стекловолокно является частью внешней защиты космических кораблей, оно активно используется в судостроении, машиностроении и не только. С появлением на стоматологическом рынке армирующих материалов разных форм выпуска, начиная с 90-х годов прошлого века, прямые реставрации получили расширенные возможности в контексте долговечности и функциональности в прямой адгезивной реставрации.

Общие комбинированные свойства прочности состава композит + волокно всегда выше, чем у любого из этих составляющих, взятых по отдельности. Используя главные плюсы реставрационного материала и волокна, мы можем получить «железобетонный» аргумент для укрепления репутации прямой реставрации, например при восстановлении разрушенных зубов. Реставрация, армированная волокном, включает пять обязательных компонентов: 1) реставрационная основа – собственные ткани зуба, который нуждается в дополнительном укреплении; 2) адгезивное соединение с композитным посредником, на который фиксируется стекловолокно, прочность этого соединения тканей зуба с современными адгезивными системами достигает 25 МПа; 3) композитный посредник между адгезивным слоем и армирующим компонентом как обязательное условие при адаптации фрагмента волокна к тканям зуба, могут быть использованы текучие формы композитного материала или любой наполненный композит; 4) армирующий компонент — его особенностью является возможность химической связи пропитанных адгезивом волокон с композитными системами; 5) собственно реставрация.
Виды армирующих волокон
Сегодня на рынке стоматологических материалов доступны различные формы выпуска армирующих волокон. Разнообразные варианты области их применения зависят от показаний к армированию зубов и реставраций. По типу материала, из которого выполнены волокна, можно выделить: — полиэтиленовые волоконные системы, изготовленные на основе органической матрицы полиэтилена (Риббонд, Коннект, Сплинт-Ит), чаще всего встречаются без преимпрегнации адгезивным компонентом, то есть они не наполнены им в условиях завода. Требуется дополнительная обработка волокна стоматологом на рабочем месте адгезивом-наполнителем от фирмы-изготовителя. — стекловолоконные армирующие системы, наиболее широко применяемая форма, на основе неорганической матрицы, они могут быть: — не пропитанные адгезивным компонентом волоконные системы (ГлассСпэн, ФайберСплинт);
— наполненные адгезивным компонентом промышленным способом волокна (ИверСтик, Дентапрег) — пока самая совершенная группа из армирующих систем. Они обладают наибольшей прочностью (до 1500 МПа), которая обеспечивается их структурой, отдельно силанизированные волокна в пучке объединены специальной матрицей, которая хорошо адаптируется к композитному компоненту, и благодаря прочной химической связи достигается полная однородность всей конструкции после полимеризации. Армирующие балки и ленты представлены множеством тончайших волокон диаметром 3-5 мкм, сплетенных между собой. Ориентация волокон может быть двух типов: — однонаправленно расположенные волокна в ленте;
— разнонаправленные поперечно-связанные волокна плетеного типа.
Волокна обладают высокой прочностью на разрыв, а при нагрузках на изгиб начинают работать на растяжение, сопротивляясь изгибающему усилию. В условиях максимального напряжения они остаются в стабильном состоянии. Можно сравнить основной показатель прочности стекловолокон с таковым у кобальто-хромовых сплавов и сплавов на основе золота — материалов, которые давно завоевали авторитет в протезировании и армировании зубов и реставраций. Современные волоконные системы выгодно выдерживают конкуренцию с этими старожилами армирования. 

Еще одна важная характеристика волокон, влияющая на функциональность конструкции, – модуль упругости, он отображает свойства материала или ткани сопротивляться растяжению/сжатию при упругих деформациях.

Основные принципы работы со стекловолокном

Используя стекловолоконные фрагменты для армирования реставраций, следует соблюдать ряд основных правил. Нельзя прикасаться к волокну пальцами, даже если
они в перчатках, загрязнение волокна приводит к его деградации и ослаблению склейки с композитом. Для работы со стекловолокном необходимы абсолютно чистые инструменты, предназначенные для извлечения волокна (пинцет), для вырезания фрагментов необходимой длины и формы (ножницы), адаптации его к тканям зуба и для защиты волокна от преждевременной полимеризации (Стик Степпер, широкая гладилка). Все поверхности инструментов для адаптации волокна для предотвращения прилипания его к ним можно смочить в классическом адгезиве, не содержащем растворитель.

Еще одно правило: прежде чем отрезать фрагмент волокна, следует приготовить выкройку — шаблон длины или формы. Фрагменты волокна нужно защитить светонепроницаемыми боксами для предупреждения преждевременной полимеризации его адгезивной пропитки. А если волокно не пропитано адгезивным компонентом в условиях завода, надо проводить его силанизацию непосредственно перед использованием в свежей порции «родного» адгезива путем полного погружения фрагмента в пропитку. После вскрытия упаковки волокно необходимо хранить в холодильнике в закрытой упаковке (до 6 месяцев).

Варианты клинического применения

Адгезивное шинирование — терапевтический способ иммобилизации подвижных зубов, что является обязательной процедурой в комплексном лечении заболеваний пародонта, посттравматической реабилитации подвижных зубов. До процедуры шинирования обязательно назначается консультация у пародонтолога, проводятся удаление зубных отложений, избирательное пришлифовывание суперконтактов и другие необходимые манипуляции. Шинирующая конструкция вовлекает подвижные зубы, требующие стабилизации, с обязательным включением устойчивых зубов, на которые фиксируется адгезивная шина. По объему инвазии в ткани шинирование бывает двух типов: экстракоронковое и интракоронковое.

Экстракоронковое шинирование не требует препарирования твердых тканей зубов, шинирующая конструкция фиксируется поверхностно. При интракоронковом шинировании выполняют неглубокие пропилы под шинирующий элемент, ориентируясь по ширине выбранной ленты, а позицию на коронке зуба необходимо провести по проксимальным контактным точкам. При любом типе шинирования обязательна полноценная адгезивная обработка тех участков зубов, на которые будет зафиксирована шинирующая конструкция. Композитный посредник вносится на подготовленные ткани, после чего фиксируется отмеренный по шаблону необходимой длины стекловолоконный фрагмент шинирующей ленты. Для удобства можно выполнять пошаговую полимеризацию стекловолокна. После окончательной фиксации волокно необходимо перекрыть еще одной порцией композитного материала, а завершающим этапом должна быть шлифовка и полировка шинирующей конструкции. Постортодонтическая ретенция стекловолокном, такая практически незаметная для чувствительных органов полости рта, стабилизация зубного ряда после лечения у ортодонта является альтернативой для ретейнеров из ортодонтической проволоки. Невидимость и эластичность такого ретейнера, малый объем конструкции, не создающий дискомфорта, а также облегченный гигиенический уход – этот ряд положительных свойств, которые делают привлекательным этот вид ретенции для пациентов. Для ширирующих конструкций можно использовать как волокна плетеного типа, так и однонаправленные балки, с рекомендуемой шириной не более 2 мм.
Армирование реставраций в пределах коронковой части зуба

В клинических ситуациях, когда зуб в боковом участке был подвержен эндодонтическому лечению, при выборе восстановления целостности коронки в пользу прямой реставрации необходимо учитывать тот факт, что депульпированные зубы по-иному воспринимают функциональные нагрузки, чем витальные зубы. Снижена проприорецептивная чувствительность, отсутствуют некоторые контрфорсы, произошла потеря объемов дентинных и эмалевых тканей… Поэтому большинство операторов предпочитают непрямые методы восстановления девитальных зубов. Главное направление современной стоматологии – малоинвазивность, и при выборе метода в пользу прямой реставрации зубов с леченными корневыми каналами необходимо применение дополнительного их армирования, имитации искусственных контрфорсов. Для этого рекомендуется использование волокон плетеного типа, так как нагрузки на ткани в боковом участке зубной дуги разнонаправлены, а цель армирования — противостоять разрывающим и ломающим усилиям между буграми в конструкции реставрации. 

Два фрагмента стекловолокна укладываются Х-образно на дно полости зуба таким образом, чтобы фрагменты армировали дно и стенки полости, от бугра к бугру в объеме дентинного этажа. Задача такого армирования — имитация того контрфорса зуба, который ранее обеспечивала крыша полости зуба. Такая профилактика образования трещин и откола бугров боковых зубов уже клинически проверена. Также, укладывая вертикально стекловолокно в циркулярном направлении по стенкам полости окклюзионного дефекта, можно сымитировать ферул-эффект либо поддержать экватор.

 
Клінічний приклад 1
Клінічний приклад 2
Клинический пример 3

Возможно армирование при реставрации витальных зубов во фронтальном участке при значительных потерях тканей, например, после травмы. Используем выкройки по форме коронки из фрагментов стекловолокон самых тонких форм (ИверСтик Нет) и адаптируем их последовательно с оральной, а затем вестибулярной сторон, формируя стекловолоконную основу под прямую реставрацию.

Клинический пример 4
Еще один способ протекции зубов, которые уже имеют предпосылки к образованию трещин, — армирование проксимальной стенки бокового зуба при восстановлении ее композитом. Зуб с потерей одного или двух краевых валиков уже входит в группу риска. Сохранность окклюзионного стола зуба благотворно влияет на его прочностные характеристики. Чтобы образовалась трещина, не обязательно зуб должен быть девитальным. Тактика укрепления «слабого» места следующая: после адгезивной подготовки через композитный разгружающий посредник ЭсДиАр (Дентсплай) на место локации трещины укладывается фрагмент стекловолокна, после чего выполняется реставрация.
Индивидуальные стекловолоконные вкладки

Улучшенные условия для внутрикорневой ретенции реставрации к оставшимся тканям зуба, претерпевшего значительные разрушения, можно создать при помощи индивидуально изготовленных стекловолоконных вкладок. Если существует дефицит площади адгезивного соединения на коронковой части зуба при значительных его разрушениях, то подогнанная по форме и размерам устья и корневого канала вкладка обеспечивает максимальную площадь для адгезии. При этом проводится минимальное препарирование оставшихся тканей зуба под такую армирующую конструкцию. Из нескольких фрагментов стекловолоконной балки необходимой длины моделируется вкладка нужной конусности и ширины — путем индивидуальной подгонки заготовок непосредственно к подготовленной полости. Есть возможность формирования и моделирования коронковой части стекловолоконной вкладки до светоотверждения. Рекомендуется использование волоконных балок с однонаправленной ориентацией волокон ( ИверСтик, Дентапрег).

При фиксации таких внутриканальных армирующих конструкций глубиной погружения в канал от 5 мм рекомендуется использовать композит двойного отверждения, например Коре-Икс флоу (Дентсплай). В случаях, когда глубина погружения в канал не превышает 5 мм, возможно использование текучего композита ЭсДиАр (Дентсплай) для адаптации и фиксации стекловолоконной вкладки. Стекловолоконные трубочки (их может быть в балке до 4000) работают как световоды в пучке, проводя по себе свет и улучшая эффект полимеризации композитного посредника и собственно волоконной вкладки.

Клинический пример 5
 
Адгезивные мостовидные конструкции

Такой индивидуальный дифференцированный подход к протезированию при включенных дефектах зубных рядов является вариантом выбора при определенных благоприятных клинических условиях. Выполняется в одно посещение, без вмешательства зуботехнической лаборатории, с малоинвазивным щадящим препарированием опорных зубов. Самый консервативный подход в восстановлении целостности зубного ряда. Такие конструкции позволяют полностью исключить или отсрочить традиционные методы непрямого протезирования. Они также могут стать условно-временными вариантами протезирования при подготовительных или промежуточных этапах имплантации.

Клинический пример 6
 
Висновки

С появлением стекловолоконных материалов в стоматологической практике значительно усовершенствовалась и технология выполнения прямых реставраций.

Прогнозируемость результата и длительность срока службы при реставрации «ослабленных» зубов являются основными положительными чертами армирования, которые открывают новые возможности композитных реставраций. Главная задача применения волоконного армирования в реставрации – укрепить репутацию прямой реставрации при восстановлении целостности и функции зубов.

Курсы для стоматологов

Онлайн + DVD курсы

Контакти

Ми в соціальних мережах

uk