fbpx

Концепция современного детского приема

Дарья Толкачева,
Европейский центр
детской стоматологии
(г. Харьков, Украина)

Не секрет, что многие взрослые боятся стоматологов и до последнего момента откладывают визит к врачу. Родители современных детей выросли в те времена, когда от звука бормашины содрогались детские сердца, а пломбирование зубов было мучительной процедурой. К счастью, стремительное развитие инновационных технологий в стоматологии навсегда изменило подход к лечению временных зубов, обеспечивая не только безопасное, но и безболезненное решение всех детских проблем.

Чаще всего детские стоматологи в своей работе имеют дело с кариесом: ранним детским кариесом и осложненным кариесом. Согласно данным Американского центра по предотвращению хронических заболеваний и укреплению здоровья, кариес является наиболее частым хроническим заболеванием детей в возрастной группе 5-15 лет. В связи с тем, что данная проблема вызывает в мире огромный резонанс, Всемирная Организация Здравоохранения определила такую цель: к 2020 году 80% детей не должны иметь кариеса и пломб во временных и постоянных молярах. Что же нужно для достижения этой цели? Во-первых, высокий уровень профилактики, образованность родителей и, конечно, своевременная диагностика и правильное лечение кариеса и его осложнений.

Для того, чтобы качественно провести лечение, необходимо завоевать доверие ребенка, постоянно коммуницировать с ним, используя при этом специальные слова: анестезия — льдинка, раббердам — воздушный шарик, кламмер — кольцо, лампа — солнце и т. д. Дети не могут оценить уровень стоматологического лечения, современность материалов, они доверяют интуиции. В работе нам помогает специальный детский инструментарий — это цветные маски, перчатки, вкусные бальзамы для губ, слюноотсосы в виде игрушек, детские кламмеры, зеркала в виде сердечек, видеоочки с мультфильмами (фото 1-5).

Часто мы имеем дело с детьми, которые имеют негативный опыт посещения стоматолога. Для них и для малышей, которые никогда раньше не были у врача, мы придумали мастер-классы, позволяющие в игровой форме научить детей чистить зубы и поиграть в стоматолога. Работаем техникой tell-show-dо, показывая все этапы лечения на специальной игрушке, которой ребенок самостоятельно препарирует зубы, а потом ставит пломбу (фото 6).

После знакомства и осмотра полости рта обязательным этапом является фотопротокол. Для детей используются специальные детские ретракторы, уменьшенное зеркало и сокращенный фотопротокол (выполняются 7 фотографий, 2 внеротовых и 5 внутриротовых) (фото 7).

Американская ассоциация детской стоматологии (AAPD) рекомендует для детей во временном прикусе (до прорезывания первого моляра) выполнение серии прицельных окклюзионных рентгеновских снимков для диагностики скрытого кариеса, если необходимо для уточнения диагноза — прицельных периапикальных снимков. Для детей в раннем сменном прикусе (после прорезывания первого моляра) рекомендовано выполнение панорамного рентгеновского снимка, а также прицельных окклюзионных рентгеновских снимков боковых зубов; для детей в постоянном прикусе — выполнение панорамного рентгеновского снимка и прицельных окклюзионных снимков боковых зубов, и если необходимо для уточнения диагноза — прицельных периапикальных снимков зубов. Выполнение полного внутриротового рентгенологического исследования (серия прицельных снимков всех зубов) рекомендовано в случае клинически подтвержденного генерализованного стоматологического заболевания.

После рентгенологической диагностики, на повторной консультации, родители ребенка получают на руки презентацию, которая полностью описывает клиническую ситуацию в полости рта словами, понятными для них. Она выдается в виде распечатанного журнала, а у нас сохраняется в электронной папке пациента (фото 8-11).

Как правило, в первое посещение не только происходит знакомство с ребенком и родителями, выполняется фото- и рентгенодиагностика, но также проводится профессиональная чистка с уроком гигиены. Профессиональная гигиена — это отличный способ разблокировать стресс и завоевать доверие ребенка. Для контроля гигиены в домашних условиях существуют специальные ополаскиватели, они удобнее, чем таблетки, дети с удовольствием их используют (фото 8).

Гарантией качественного лечения не только во взрослой, но и в детской стоматологии является безболезненность манипуляции и сухость рабочего поля. Как правило, многие детские стоматологи боятся применения анестезии и раббердама, мотивируя это тем, что ребенок просто не сможет терпеть эти манипуляции. Хочется заметить, что взрослым с негативным стоматологическим опытом бывает даже труднее одеть раббердам, нежели детям. Наш опыт подтверждает, что работа с раббердамом возможна с самого раннего возраста (фото 9). Обычную анестезию карпульным шприцем можно заменить анестезией «волшебной палочкой» аппаратом компьютерной анестезии The Wand (Milestone Scietific, USA), который капельно подает анестетик и делает процедуру практически неощутимой. The Wand имеет встроенный микропроцессор, который позволяет постоянно контролировать давление и скорость подачи анестетика (фото 10).

Gipson и соавторы сравнивали анестезию на верхней челюсти у детей в возрасте 5-15 лет, выполненную аппаратом The Wand, и традиционную технику с помощью карпульного шприца. У пациентов первой группы (анестезия The Wand) было гораздо меньше неспокойных реакций в первые 15 сек инъекции в сравнении с пациентами второй группы (обычно такими реакциями при традиционной технике были плач, неспокойное поведение, движения руками, головой, всем телом).

Кламмеры для раббердама должны быть детскими, атравматичными, рамка для платка — маленького размера; все это сделает комфортными не только работу врача, но и состояние маленько- го пациента. Сам платок можно обработать специальными фломастерами, придающими ему вкусный запах, который малыш может самостоятельно выбрать. И, как результат, довольная улыбка ребенка и долговечные реставрации! (фото 11 а-г)

Первое посещение ребенком врача-ортодонта, согласно рекомендации Американской ассоциации ортодонтии (AAO), следует провести не позднее 7 лет (при отсутствии показаний для этого в более раннем возрасте).

Клiнiчний випадок

Пациент К, 8 лет, обратился с бабушкой с жалобами на невозможность приема пищи.

Был поставлен диагноз: открытый прикус, двухсторонняя латерогения, сужение верхней челюсти; молярно-резцовая гипоплазия тяжелой степени, острый глубокий кариес зубов 31, 41, острый средний кариес зубов 16, 26, 36, 46, острый поверхностный кариес зубов 42, 32; хронический периодонтит зубов 53, 54, 63, 64, 65, 73, 85 (фото 12 а, б, 13).

Было проведено лечение:

  1. полировка и обучение гигиене полости рта;

  2. лечение кариеса зубов 16, 11, 21, 26, 36, 46, 42, 32 (наногибридный композит Tetric- N-Ceram/Ivoclar Vivadent оттенков A3,5, A2, адгезивная система Syntac/Ivoclar Vivadent);

  3. лечение пульпита в зубах 41, 31 ампутационным методом в два посещения с применением Триоксидент (ВладМиВа);

  4. удаление зубов 55, 54, 53, 63, 64, 75, 84, 85;

  5. проведение фтористой профилактики (профилактическая система Dental Resourses (США) в течение 6 мес.) (фото 15 а-в).

Планируется изготовление пластинок-протезов с замещением зубов и с заслонкой для языка на верхнюю челюсть.

Бывают ситуации, когда никакими способами не удается уговорить ребенка лечить зубы, или он очень мал, а объем стоматологического вмешательства сложен и велик, либо ситуация ургентная, и времени на уговоры нет. Тогда альтернативой стандартному лечению является лечение под общей анестезией (табл. 1).

Наркоз или общая анестезия — искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, при котором возникают сон, потеря сознания и памяти (амнезия), расслабление скелетных мышц, снижение или отключение некоторых рефлексов, а также пропадает болевая чувствительность. Наркоз бывает ингаляционный, внутривенный и комбинированный.

Любая стоматологическая клиника, которая проводит санацию полости рта в условиях общей анестезии, помимо лицензии на анестезиологию, должна быть технически укомплектована всем необходимым оборудованием (табл. 2). Во время лечения в обязательном порядке проводится анестезиологический мониторинг, который включает оценку:

а) оксигенации (путем использования датчика кислорода и пульсоксиметра);

б) вентиляции (мониторинг содержания CO2 в выдыхаемой смеси);

в) кровообращения (ЭКГ, АД, ЧСС, оценка пульса);

г) температуры тела.

Севофлуран (Abbott Laboratories) — идеальный анестетик для амбулаторной анестезиологии, который может применяться у детей с первых дней жизни. Он используется как для индукционной (вводной), так и для поддерживающей общей анестезии, а также в комбинации с другими препаратами для наркоза (фото 16).

Основные характеристики:
1) быстрая индукция без инъекций;

2) короткий период полувыведения;

3) быстрое восстановление сознания; 

4) отсутствие головокружения, тошноты, рвоты;

5) обезболивающее действие.

Наряду со всеми преимуществами, севофлуран имеет противопоказание — злокачественная гипертермия (подтвержденная или подозреваемая генетическая восприимчивость) (фото 17).

Злокачественная гипертермия (ЗГ) — фармако-кинетическое заболевание, возникающее во время или после общей анестезии, характеризующееся быстрым ростом уровня СО2 в выдыхаемом воздухе, тахикардией, гипертермией (до 42° С и выше) и мышечной ригидностью.

Частота у детей 1:3000 (15000), у мальчиков в 4 раза чаще.

Галотан-кофеиновый тест — золотой стандарт диагностики ЗГ.

Дантролен — единственный специфический препарат, способный остановить криз ЗГ.

Клинический случай лечения под наркозом

Ребенка М., 3 года, привела мама в связи с жалобами на дискомфорт при приеме пищи, наличие множественных кариозных полостей в зубах верхней и нижней челюсти. Предыдущие попытки лечения были безуспешны. После объективного осмотра, фотопротокола, рентгенологической диагностики родителям была выдана презентация с планом лечения (фото 18-21).

Объективно:

  1. Зубы 61, 62 отсутствуют

  2. Атрофия альвеолярного отростка в области удаленных зубов 61, 62.

  3. Зубы 51, 52 разрушены до уровня десны.

  4. Свищевой ход в области зуба 52.

  5. Обратное перекрытие в области зубов 63,64, 65.

  6. Тремы зубов 71-72, 81-82.

Анализ рентгенограммы:

  1. Глубокие кариозные полости в зубах 54, 64, 74, 75, 84, 85. Кариозные полости средней глубины в зубах 55, 65.
  2. Зубы 61, 62 отсутствуют.
  3. Коронки зубов 51, 52 разрушены полностью.

На верхней челюсти:

В зубах 54, 64 глубокие кариозные полости, сообщающиеся с полостью зуба, медиально зубы разрушены ниже уровня десны.
В зубах 63, 65 кариозные полости.
В зубе 55 вторичный кариес.

На нижней челюсти:

В зубах 74, 75 глубокие кариозные полости, сообщающиеся с полостью зуба.
В зубах 84, 85 глубокие кариозные полости,
вероятно сообщающиеся с пульповой камерой.
Тремы зубов 73-74, 72-73, 71-72, 83-84, 81-82.

Диагноз:

  1. Хронический периодонтит зубов 51, 52, 54, 64.

  2. Вторичная адентия зубов 61, 62.

  3. Средний кариес зубов 55, 63, 65.

  4. Острый глубокий кариес зубов 74, 75, 84, 85.

  5. Мезиальный прикус.

План лечения:
1. Одномоментное лечение всех зубов под наркозом:

— полировка зубов;

— лечение кариеса зубов 55, 63, 65, 84, 85; 

— лечение методом витальной ампутации зубов 74, 75, 84, 85;

— удаление зубов 51, 52, 54, 64 (в связи с обширным разрушением и невозможностью восстановления).

2. Урок гигиены, рекомендации по питанию. 3. Консультация ортодонта и ортодонтическое лечение.

4. Контроль гигиены и профилактика кариеса 1 раз в 3 месяца.

В условиях общей анестезии севофлураном было выполнено:

1) удаление зубов 51, 52, 54, 64 ввиду невозможности их восстановления;
2) лечение кариеса зубов 53, 55, 63, 65 (наногибридный композит Tetric-N-Ceram A2,
адгезивная система Single Bond/Ivoclar Vivadent);
3) лечение пульпита зубов 74, 75, 84, 85 ампутационным методом с использованием окиси цинка (стеклоиономерный фотополимер Riva LC/ SDI Limited, наногибридный композит Tetric-N-Ceram/Ivoclar Vivadent A2).

Через 4 недели после санации ребенку был изготовлен съемный пластиночный аппарат на верхнюю челюсть с искусственными зубами и накусочной площадкой в боковых участках.

После окончания лечения каждый ребенок в обязательном порядке проходит диспансерное наблюдение у врача-ортодонта и детского стоматолога. Во время каждого визита выполняются фотопротокол, контроль и коррекция гигиены полости рта, профилактика кариеса, а также один раз в 6 месяцев — контрольные снимки эндодонтически леченых зубов.

Висновки

• Для успешной работы с ребенком — техника «tell-show-do», прием всегда должен заканчиваться на положительной ноте.

• Протокол обследования ребенка практически ничем не отличается от протокола обследования взрослого.

• Каждый ребенок должен наблюдаться у ортодонта.

• Не нужно бояться «взрослых» материалов для детской стоматологии.

• Лечение в наркозе является единственным вариантом лечения неконтактных детей.

Курсы для стоматологов

Онлайн + DVD курсы

Контакти

Ми в соціальних мережах

uk