fbpx

Беспрепаровочная превентивная реабилитация зубов при стираемости в свободной технике по восковой модели

Автор: Дидье Дичи,

кафедра кариесологии и эндодонтии
Школы стоматологии Женевского университета,
кафедра общей терапии Университета Кейст Вестерн
(г. Кливленд, Огайо, США),
клиника The Geneva Smile Center
(г. Женева, Швейцария)

Обоснование лечения

Значительные абразия (аттриция) и эрозия, два наиболее частые состояния, приводящие к повреждению твердых тканей зубов, встречаются у все большего числа пациентов. Обе проблемы становятся все более актуальными в стоматологии, т.к. у данных пациентов, особенно при наличии тяжелой парафункции, успешное и постоянное устранение этиологии возможно только в редких случаях. Поэтому требуется непрерывный мониторинг для контроля связанных патологий.

Наиболее частыми причинами эрозий являются несбалансированные алиментарные привычки с частым употреблением кислой пищи или фруктовых, газированных напитков, фруктовых соков и уксуса, а также повышенная выработка кислоты самим организмом, например, при булимии, кислотном рефлюксе, грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Недостаточность слюноотделения либо буфферных свойств слюны и в целом изменение ее состава могут быть следствием различных заболеваний, применения медикаментозных средств и возрастных изменений и являются дополнительными этиологическими факторами. Что касается абразии, дневного и ночного бруксизма – это две различных формы парафункций, которые могут серьезно повлиять на целостность зубных тканей. Поэтому профилактические и реставрационные мероприятия обязательны для коррекции и предотвращения дальнейшего прогрессирования деструкции зубов и реставраций. Важным клиническим наблюдением является тот факт, что значительное число пациентов, страдающих потерей твердых тканей зубов, имеют комбинированную этиологию, усложняющую для стоматологической команды процесс определения мультифакторного профилактического и реставрационного подхода.

Последствия абразии и эрозии для здоровья многообразны и включают потерю эмали с прогрессирующим обнажением больших зон дентина, что значительно изменяет окклюзионную, вестибулярную и лингвальную анатомию зуба, а также имеет биологические последствия. К объективным симптомам и жалобам пациентов можно отнести укорочение зубов, дисколориты, смещение зубов, повышенную чувствительность, а также повышенный риск образования кариозных полостей и раннюю потерю краевого прилегания реставраций. Значительное влияние стираемости зубов на окклюзию, функцию и эстетику заставляет пациента обращаться к специалисту за консультацией и вмешательствами. Сложность биомеханических нарушений влечет за собой ряд лечебных мероприятий, от профилактики до тотальной реабилитации, требующих привлечения различных специалистов. Промежуточные стадии (от незначительной до средней степени эрозии и абразии) требуют других клинических манипуляций, например адгезивных и частичных реставраций. Целью данной статьи является представление клинической концепции применения различных реставрационных вмешательств и их способности приостановить разрушение структур зуба.

Комплексный подход в лечении

Целью современного подхода в лечении стираемости зубов является приостановка ее прогрессирования до момента появления необходимости в тотальной ортопедической реабилитации, которая потребует дополнительного удаления значительного объема структур зубов с потенциальным возникновением биологических осложнений и достаточно слабой биомеханической целесообразностью. Данный подход включает три шага:

  1. комплексное этиологическое клиническое обследование, включающее анализ диеты и определение общих/медицинских и местных факторов риска;

  2. составление и выполнение плана лечения, включая корректное функциональное и эстетическое восковое моделирование, с определением новой линии улыбки и анатомии зубов, что впоследствии переносится в полость рта в комбинации прямых и непрямых реставраций;

  3. программа сохранения, включающая ношение защитной ночной капы и, возможно, починку или замену реставраций в среднесрочной или долгосрочной перспективе.

Возможные варианты реставрации – прямые частичные композитные реставрации, непрямые частичные композитные или керамические реставрации и непрямые цельнокерамические реставрации. Учитывая драматичные примеры неудач, которые наблюдаются при традиционном протезировании, более консервативные подходы, такие как частичные прямые и непрямые реставрации, очевидно, имеют неоспоримые преимущества и многообещающие результаты при лечении тяжелой абразии и эрозии.

Концепция Далла и контроль вертикального окклюзионного соотношения

Идея повышения вертикального соотношения окклюзии (ВСО) с целью лечения либо реставрации зубов у пациентов со стираемостью была описана и применялась уже в течение многих лет; одним из первых клиницистов, продвигавших эту технику, был Далл, опубликовавший большое количество статей по этой теме. Его подход заключался в применении металлического аппарата для поднятия прикуса, что в свою очередь позволяло зубам пассивно смещаться до возобновления окклюзионных контактов и создавало пространство для реставрации зубов, стабилизированных аппаратом. Предполагается, что смещение зубов происходит при комбинированном суправыдвижении окклюзионно свободных зубов одновременно с альвеолярным удлинением и вколачиванием зубов, имеющих контакты. Было показано, что этот феномен может возникать у значительной части пациентов при лечении с применением данной концепции, и результаты такого лечения были подтверждены несколькими недавними работами и обзорными статьями. Увеличение ВСО является ключевым параметром для восстановления и профилактики последствий патологического стирания и эрозии. Пассивное выдвижение, которое сопровождает непрерывное разрушение и потерю тканей, значительно ограничивает пространство, необходимое для реставраций, которые из-за их минимальной толщины будут очень хрупкими либо потребуют избыточного удаления структур зуба. Недавно опубликованные клинические случаи в значительной степени подтвердили такой подход к лечению.

Схема лечения
и варианты реставрации

Выбор оптимального варианта реставрации обычно основывается на состоянии зуба (наличие полости, реставрации, витальный или невитальный зуб), а также на количестве и локализации утраченных тканей. Это означает, что необходимо учитывать различные варианты реставраций и что план лечения строго индивидуален (зубоспецифичен).

Терапевтическая схема (рис.1) логически ориентирована на восстановление в первую очередь корректной длины центральных резцов и резцового ведения, определяющего впоследствии новое вертикальное соотношение окклюзии. Правильная анатомия и функция переднего зуба сформирована в соответствии с объективными эстетическими принципами, существующей и прежней анатомией зуба, а также функциональными и фонетическими компонентами. Первый шаг влечет за собой создание диагностических моделей в виде частичного (в случае умеренной потери твердых тканей в боковом участке) либо полного воскового моделирования (в случае значительного генерализованного стирания зубов и эрозий).

 

Применение композита в прямой технике

Вариант прямой композитной реставрации логически показан для всех форм утраты или деструкции твердых тканей зубов умеренной и средней степени. Среди преимуществ прямой композитной реставрации – ее высококонсервативный подход, возможность замены или изменения формы небольших зон зуба, возможность починки, упрощенная замена и относительно небольшая стоимость (фото 1). И наоборот, она более чувствительна в работе, иногда с образованием тонких слоев материала на некоторых поверхностях, что подвергает их механической перегрузке. При использовании техники скульптурирования правильная анатомия может быть создана также с помощью прямой техники, что требует выбора высоконаполненного материала плотной консистенции.

В случае, иллюстрирующем данный метод лечения (фото 1-3), использовался высоконаполненный гомогенный наногибридный материал (Inspiro, Edelweiss DR), который благодаря своей плотной консистенции хорошо подходит для скульптурирования и моделирования в свободной технике (фото 6-17).

Применение композита в непрямой технике

Непрямой подход логически предпочтителен при необходимости более обширных реставраций либо при наличии значительной деструкции твердых тканей зубов. Это также обеспечивает больший контроль анатомии и окклюзии в сложных случаях. Тем не менее, не следует пренебрегать прямым подходом только из-за вышеупомянутых параметров, так как было доказано, что окклюзия не играет основной роли в возникновении пара-функции. Поскольку прямые и непрямые техники могут применяться вместе для лечения одного и того же пациента, при выборе непрямых реставраций сначала должны быть изготовлены непрямые, в новом ВСО, а затем уже прямые композитные реставрации.

Выбор материала

На сегодняшний день дискуссии о том, в каком случае при таких реставрациях будут более показаны керамика или композит, основываются на личном опыте и убеждениях, а не на научных или клинических данных. Достаточно обширная клиническая литература, касающаяся клинического поведения композитных и керамических вкладок и накладок, не показала существенного преимущества ни того, ни другого материала.

Рис. 1. Схема комплексного лечения при стираемости и эрозии во фронтальном и боковом участке. Длина фронтальных зубов снижается за счет комбинации стирания и эрозии (1). Требуется увеличение вертикального соотношения зубов (2). По восковой модели устанавливается новый резцовый путь, а также линия улыбки (3), изготавливается ключ и переносится в полость рта на этапе реставрации в боковом участке (4). В боковых участках встречаются три различных состояния:

а) отсутствие либо минимальное повреждение зуба (окклюзионные ограничители строятся из любого композита);

б) умеренная потеря тканей зуба и/или небольшие и средние реставрации (окклюзионная морфология восстанавливается с применением гибридного композита в прямой технике);

в) значительная потеря тканей зубов и обширные реставрации (окклюзионная морфология восстанавливается с использованием непрямых реставраций цвета зубных тканей – оверлей).

Фото 1-3. Предварительная ситуация с умеренным и значительным стиранием зубов вследствие сочетанной этиологии абразии и эрозии. Тем не менее, объем утраченных тканей не говорит в пользу традиционного ортопедического лечения; скорее, в этом случае будет использована тактика предварительного моделирования с применением прямых композитных реставраций.

Фото 4-5. Диагностическое восковое моделирование с созданием новой и улучшенной окклюзионной и анатомической схемы в боковых участках. Полное восковое моделирование выполняется перед лечением и определяет новое вертикальное окклюзионное соотношение. При необходимости могут быть использованы силиконовые ключи для построения необходимого уровня язычных и щечных бугров.

Фото 6-12. Детали выполненного лечения в нижнем левом и верхнем левом секстантах соответственно. После установки раббердама были удалены пломбы из амальгамы, а поверхности зубов отпрепарированы и очищены пескоструйно перед внесением композита. Для реставрации использовался высоконаполненный гомогенный наногибридный материал (Inspiro), позволяющий создать правильную анатомию, функцию и новое вертикальное окклюзионное соотношение в соответствии с первоначальным восковым моделированием.

Фото 13-14. Вид завершенных реставраций на верхней челюсти. Ко всем нижним и верхним секстантам применялись одинаковая последовательность лечения и беспрепаровочный подход. Эти фото показывают, что композит служит как для пломбирования существующих полостей, так и для восстановления эрозированных либо стертых зубных тканей, создавая лучшую функцию, восстанавливая правильную анатомию и эстетику и, наконец, защищая поврежденные ткани от дальнейшей деградации. Это идеальный протокол лечения при умеренной стираемости зубов в сочетании с небольшими полостями класса I и класса II.

Фото 15-17. Внешний вид улыбки и окклюзионной поверхности после тотальной реабилитации с использованием только прямой реставрации. Такой подход является достаточно консервативным, удобным для пациента из-за короткого времени лечения и экономически эффективным.

Обратите внимание, что пришеечные поражения были реставрированы композитом в прямой технике без какого-либо препарирования.

Фото 18-19. Наблюдение через 5 лет. Пациент никогда не носил ночную защитную капу, несмотря на то, что она была настоятельно рекомендована. Мы можем наблюдать незначительное новое стирание зубов, в основном эрозивного характера (см., например, пришеечные участки премоляров нижней челюсти). Однако реставрации демонстрируют минимальную стертость или потерю объема, за исключением нескольких микросколов по краям (в зубах 46 и 47). Новые пришеечные дефекты были восстановлены простыми новыми прямыми композитными реставрациями.

В рамках дискуссии о выборе метода реставрации автор этой статьи явно предпочитает композит в контексте стираемости зубов (фото 1-17). В случае керамики и Empress (Ivoclar Vivadent), который показал минимальный уровень неудач, и конечно же современная новая пресс-керамика на основе дисиликата лития (IPS e.max Press, Ivoclar Vivadent) с улучшенной прочностью на изгиб и сопротивлением к усталости могут считаться лучшим выбором.

Недавно группа экспертов опубликовала согласованное заявление, где они в глобальном масштабе подтвердили вышеупомянутое обоснование лечения.

Фото 20-22. Наблюдение через 8 лет. В течение этого трехлетнего перерыва ситуация с ношением ночной защитной капы, к сожалению, не улучшилась, несмотря на настоятельные рекомендации стоматолога. Мы также можем наблюдать еще большую стираемость зубов эрозивной и/или механической природы (обратите внимание на вершины бугров в области зубов 46 и 36, а также на молярах верхней челюсти). Тем не менее, защитный эффект композитных реставраций, установленных восемь лет назад, остается и является в значительной степени положительным с точки зрения простоты лечения.

Долговечность реставраций при тяжелых формах стираемости и эрозиях зубов

Клинические исследования показали, что эффективность композита при лечении значительной стираемости зубов является адекватной, а наиболее вероятным осложнением бывают сколы. Они могут быть скорректированы посредством починки либо замены реставрации (фото 18-28). Десятилетний уровень выживаемости металлокерамических коронок имеет немного лучшие показатели по сравнению с композитными реставрациями, но с гораздо более серьезными осложнениями: неудачи при использовании металлокерамических коронок в основном приводили к необходимости эндодонтического лечения либо к удалению зубов, в то время как неудачные композитные реставрации или их поломки могут быть либо починены, либо заменены (фото 18-28). Это вновь демонстрирует преимущество консервативного и адгезивного подхода при лечении всех видов легких и умеренных форм стираемости и эрозий зубов.

Фото 23-27. Дополнительная доадгезивная обработка – опция выбора для продления долговечности существующих реставраций. Перед внесением свежего композитного материала применяются простые манипуляции в виде пескоструйной обработки, которая является единственной подготовкой зубов и поверхности реставраций.

Фото 23-27. Дополнительная доадгезивная обработка – опция выбора для продления долговечности существующих реставраций. Перед внесением свежего композитного материала применяются простые манипуляции в виде пескоструйной обработки, которая является единственной подготовкой зубов и поверхности реставраций.

Висновки

Распространенность стираемости зубов является растущей проблемой для стоматологической команды и имеет мультифакторное происхождение. Изменения в поведении, несбалансированное питание, различные медицинские состояния и лекарственные средства, вызывающие кислотный рефлюкс или влияющие на состав слюны и слюноотделение, вызывают эрозию. Кроме того, широко распространенным функциональным расстройством, вызывающим значительную абразию, является дневной и ночной бруксизм. Возрастает важность диагностики ранних признаков стираемости зубов с целью выполнения надлежащих профилактических и, при необходимости, реставрационных мероприятий с акцентом на биомеханику и долгосрочную защиту зубных тканей.

Благодарность

Мы благодарны за вклад Сержа Эрпена (Oral Pro, Женева, Швейцария) в изготовление восковых моделей, представленных на фото 4 и 5.

Перевод Станислава Геранина

Курсы для стоматологов

Онлайн + DVD курсы

Контакти

Ми в соціальних мережах

uk