fbpx

Доадгезивная подготовка тканей зуба

Автор: Вадим Загородний,

частная практика
(г. Хмельницкий, Украина)

Часть 1. Эмаль

Успешность фиксации прямых и непрямых адгезивных реставраций напрямую зависит от качества доадгезивной и собственно адгезивной подготовки субстрата. Концепция минимальной инвазии подразумевает максимальное сохранение натуральных тканей зуба, поэтому традиционные подходы требуют пересмотра и коррекции. Во-первых, залогом качественной обработки тканей зуба является оптическое увеличение, хорошо оборудованное рабочее место и инструментальное оснащение, которыми располагает врач-стоматолог (фото 2). Во-вторых, зная особенности подготовки эмали и дентина, оператор всегда будет иметь возможность повлиять на качество конечной обработки. Современные материалы и технологии позволяют выполнять реставрации без препарирования эмали, сохраняя все натуральные ткани (фото 3).

Однако на каждом этапе клинической работы следует помнить о факторах, влияющих на возможность адекватного сцепления с субстратом. Для реставраций без препарирования такими факторами являются пелликула на поверхности эмали и беспризменный слой, которые снижают силу адгезии до критических показателей (фото 4). С пелликулой можно справиться, очистив поверхность с помощью абразивной пасты. Исторически сложилось мнение, что для очистки поверхности не рекомендуются профилактические пасты с содержанием фтора, так как фторапатиты более резистентны к действию кислот, что может привести к уменьшению силы адгезивного соединения. Но большинство современных исследователей сошлись во мнении, что нет статистической разницы между силой адгезии к эмали, обработанной фторсодержащими и бесфтористыми пастами. Беспризменный слой – это слой гидроксиапатитов, который препятствует чрезмерному растворению эмали под воздействием различных кислот, что в свою очередь уменьшает силу адгезивного соединения, поэтому этот слой требует удаления.

Самым простым методом является сошлифовывание поверхности эмали абразивным диском или алмазным бором мелкой зернистости, что иллюстрирует фото 5. Более равномерным и менее инвазивным будет микро-абразивная подготовка с помощью порошка оксида алюминия (фото 6). Эта техника была предложена еще в 1945 году Р. Блэком как техника немеханического препарирования полостей, но не получила широкого распространения, так как пломбировочные материалы и технологии того времени не позволяли качественно запечатывать полученные полости. Такая обработка увеличивает удельную поверхность эмали для качественного соединения (фото 7).

Существует несколько фракций порошка, которые используются в стоматологии для пескоструйной обработки. Самые популярные фракции — 27 и 50 мкм. Многие исследования подтверждают лучшую адгезию к поверхности, обработанной фракцией 27 мкм. Тем не менее, вне зависимости от размера фракции порошка, нужно быть предельно осторожным при работе с оксидом алюминия. Дело в том, что частицы на выходе из пескоструйного аппарата получают огромную кинетическую энергию и препарируют эмаль неселективно, без разделения на деминерализированную и здоровую, и поэтому снимают весь объем тканей на пути воздействия. Вторая проблема, обнаруженная исследователями, — толстый смазанный слой на поверхности дентина, с застрявшими частицами оксида алюминия после пескоструйной обработки.

Приведем результаты небольшого эксперимента, который легко можно воспроизвести на своем рабочем месте, имея пескоструйный аппарат, оксид алюминия, стекло и секундомер (фото 8). Суть эксперимента: с помощью аппарата Рондофлекс/Rondoflex (Каво/KAVO) и оксида алюминия фракции 50 микрон стекло толщиной 1 мм обработано с расстояния 4-5 мм в течение 1-2 с(фото 9а,б),3с(фото 9в),5с(фото 9г)и10 с (фото 9 д). Уже на первых секундах мы видим

значительную убыль поверхности. Этот эксперимент нельзя считать достоверным, так как результат зависит от твердости обрабатываемой поверхности, диаметра выходящего отверстия и давления, подаваемого на пескоструйный аппарат. Тем не менее, он наглядно показывает неконтролируемую редукцию поверхностного слоя. Исходя из этого, мы можем сделать вывод о необходимости аккуратной работы с оксидом алюминия на эмали.

Следующим фактором успешной доадгезивной подготовки является адекватная обработка внешних границ полости. Наличие эмали по всему периметру восстанавливаемой поверхности гарантирует лучший герметизм и долговечность реставрации. Традиционное препарирование вращающимися инструментами, к сожалению, не является достаточным методом обработки эмалевого края и требует разных дополнительных вмешательств в зависимости от локализации дефекта. Прежде всего следует помнить, что после препарирования алмазными борами на краю эмали остаются отколотые эмалевые призмы, которые после полимеризационной усадки композита могут оторваться и стать одной из причин появления видимой границы, так называемой «белой линии», и впоследствии разгерметизации или прокрашивания краев реставрации (фото 10 а, б).

Для предотвращения этих осложнений достаточно обработать эмалевый край любой абразивной резинкой и лавсановой штрипсой в проксимальных участках. Часто контактные поверхности требуют дополнительного препарирования, так как деминерализированная эмаль занимает практически всю проксимальную поверхность.

Бором можно поломать хрупкую эмаль пришеечной области и необоснованно углубиться в зубодесенный желобок. Альтернативой препарированию бором является стекловолоконная насадка, разработанная Валерием Горбенко, которая фиксируется в держатель для турбинных боров и используется в звуковых или ультразвуковых скейлерах (фото 12). Стекловолокно срезает деминерализированную эмаль и разрушается при контакте с более здоровыми тканями. Таким образом, оно прекрасно подходит для дифференциации тканей при обработке эмалевого края и разных очагов деминерализации.

Препарирование стекловолоконной насадкой (фото 13 а, б) проводится при наличии деминерализированной эмали, особенно в проксимальных участках, при обработке эмалевого края после подготовки полости к реставрации, при обработке уступа после препарирования под непрямые реставрации. Мягкая селективная обработка помогает избежать чрезмерной редукции тканей зуба и обеспечить лучший герметизм реставрации.

Часто при препарировании эмали наблюдаются вертикальные, горизонтальные и разнонаправленные трещины. Вертикальные трещины характерны для большинства людей и встречаются у 80% уже в 20-летнем возрасте. Они настолько малы, что в них не попадает влага, они определяются только при боковом освещении и могут не прокрашиваться длительный период времени, вплоть до пожилого возраста. Такие трещины не требуют иссечения, за исключением ситуаций, когда они сильно заметны или зуб планируется полностью перекрывать реставрацией. Все остальные трещины эмали, в том числе хаотичные посттравматические, требуют препарирования, так как являются слабыми местами (фото 14, 15).

Также одним из минимально инвазивных методов является препарирование с помощью ультразвука, эндочака и У-файлов/U-file. Этот метод позволяет расшивать фиссуры и слепые ямки точечно с минимальной редукцией естественной эмали.

uk