fbpx

Профилактика повышенного уровня рвотного рефлекса при проведении стоматологических манипуляций

Автор:

Григорий Флейшер,
ГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника –
Стоматологический центр»

ORCID iD 0000-0002-2244-7984
(г. Липецк, Российская Федерация)

Как показывает анализ литературных данных, сформулировать природу повышенного уровня рвотного рефлекса (ПУРР) путем определения каких-либо общих типологических свойств нервной системы или специфических черт личности человека не удается. Между тем в практической работе удивляет непредсказуемость таких реакций пациента и их объективное несоответствие стандартам болевой и тактильной чувствительности на действия врача. Такая неспецифичность пороговых значений переживаемых ощущений знакома любому человеку, хотя бы раз побывавшему в кресле врача-стоматолога.

В своей клинической практике стоматологи, несомненно, чаще, нежели врачи других медицинских специальностей, сталкиваются с «симптомом повышенной предрасположенности к рвоте» (лат. – augeri inclinatio ad vomitum signum) вследствие особенностей и характера проводимых ими манипуляций в полости рта пациентов. Та же самая клиническая практика формирует у врача-стоматолога навыки, позволяющие минимизировать воздействие на инспирирующие развитие ПУРР зоны ротовой полости пациента, однако при некоторых видах клинических манипуляций это оказывается крайне затруднительным.

Многие врачи-стоматологи по своему опыту работы знают, что пациенты с ПУРР неохотно обращаются за любой стоматологической помощью, в том числе и ортопедической. Однажды испытав тягостное чувство тошноты на стоматологическом приеме, человек навсегда сохраняет его в своем сознании. Исправить это положение вещей не всегда просто. Полученный ранее неблагоприятный стоматологический опыт вынуждает таких пациентов отказываться от любых, даже самых необходимых стоматологических процедур. Особенно выражены проявления ПУРР на стоматологическом приеме, во время которого происходит раздражение пусковых зон. Выявление этих зон способно дать возможность провести локальные меры устранения ПУРР.

Рвотный центр возбуждается через чувствительные нервные окончания блуждающего нерва или от рецепторного аппарата глотки через языкоглоточный нерв, нервными окончаниями, расположенными в слизистой оболочке мягкого неба, глотки и глоточной части языка. Чувствительность мягкого неба к инородным предметам, проявляющаяся в виде ПУРР, – нормальная защитная реакция организма. Однако у некоторых пациентов она выражена чрезмерно и возникает даже при незначительных стоматологических манипуляциях в полости рта. У некоторых людей этот рефлекс очень чувствительный и его зона расширяется вплоть до передних зубов. Это создает определенные трудности на стоматологическом приеме: сложности при проведении рентгеновских снимков, снятии слепков, использовании слюноотсоса, лечении боковых зубов или ношении съемных протезов. Таким образом, наличие ПУРР и затруднения, связанные с приемом у врача-стоматолога, заставляют пациента отказываться от своевременного протезирования, и как следствие, такие пациенты сами причиняют вред своему здоровью. Сложность оказания качественной ортопедической помощи такой группе пациентов связана с наличием не только ПУРР, но и сопутствующих осложнений.

Проявление ПУРР, особенно «там, где не нужно», способно сделать из любого человека «психологического инвалида». Многодневное обдумывание предстоящего лечения заставляет испытывать волнение, а порой вызывает сильный стресс, что способно еще больше увеличить проявление тошноты. Вероятность повторного проявления ПУРР множится с каждым неудачным опытом врачебного вмешательства. Поход к грамотному специалисту, который знает, как облегчить симптомы, создаст необходимое настроение и поможет выдержать лечение зубов.

Типы реакций, вызывающих ПУРР:

  • физиологические – ответная реакция на механическое воздействие, прикосновение во рту;
  • психологические – реакции, связанные со стоматофобией.

Чаще всего наблюдается сочетание и взаимное влияние обоих типов реакций. Гиперчувствительность пациентов к различного рода внутриротовым манипуляциям, приводящая к возникновению ПУРР в стоматологической практике, в большинстве случаев связана с наличием психогенной стоматофобии, а также с чрезмерной интенсивностью воздействия на механо- или хеморецепторы слизистой полости рта. Первый случай можно рассматривать как пример условно-рефлекторной рвотной реакции, закрепленной наличием выраженного негативного психо- эмоционального фона, второй же – результат реализации гуморально-опосредованного механизма активации защитного ПУРР по вагусопосредованному пути.

Рвоту также нужно дифференцировать от срыгивания и регургитации. Регургитация – возврат поглощенной пищи в полость рта, без характерных рвотных запахов. Срыгивание может присутствовать перед рвотой; может быть сопряжено с ритмом дыхания и физическими нагрузками. Срыгивание, как правило, не приводит к опустошению начальных отделов кишечника через рот.

Проявления ПУРР при различных состояниях организма

ПУРР может усилиться при затрудненном носовом дыхании, заболеваниях желудка, а также на фоне беременности и др. Память о неудачном опыте стоматологического лечения может формировать стойкий страх и провоцировать рефлекс уже при виде инструментов, запахе медикаментов или звуке оборудования.

Рвота беременных развивается в связи с регуляторными эндокринными сдвигами, также не исключается наличие сигналов, поступающих из беременной матки, гипофиза и гипоталамуса.

В своей практической деятельности врачам чаще всего приходится сталкиваться с нарушениями пищеварительного тракта, сопровождающимися тошнотой и рвотой нервно-рефлекторного возникновения. К данному классу относится множество органических поражений, таких как эзофагиты, острые и хронические гастриты, острые токсикоинфекции, язвенная болезнь и ее осложнения (стенозы привратника), желчнокаменная болезнь (печеночная колика), хроническая кишечная непроходимость, послеоперационные синдромы при нарушении гастроинтестинальной моторики, хронический панкреатит, злокачественные поражения желудка и поджелудочной железы. Провоцирующим агентом при возникновении нервно-рефлекторной тошноты и рвоты может выступать стимуляция проводящих путей n. vagus при кашле, стоматитах и фарингитах, воздействии мокроты.

При острых гастритах пациента беспокоят чувство полноты, тяжести в подложечной области, тошнота и рвота. Эти симптомы наблюдаются на фоне развития расстройств перистальтики желудка: спазма привратника и гипотонии тела.

При язвенной болезни и хроническом гастрите типа В патогенетическую роль в возникновении и поддержании рвоты и болевого синдрома играет кислотно-пептический фактор. Рвота чаще всего возникает на высоте болей и приносит пациенту облегчение. Механизм ПУРР способствует удалению раздражающего агента – желудочного сока – из полости органа, и рвота при этом носит характер раздражительной.

При эозинофильном гастрите с поражением выходного отдела желудка и стенозе привратника наблюдается однократная редкая рвота (1 раз в день – несколько дней, в зависимости от выраженности стеноза). В этом случае она обусловлена механическим растяжением стенок желудка и отсутствием движения пищи и имеет характер опорожняющей.

При вирусных гастроэнтеритах и острых токсикоинфекциях доминирующим механизмом возникновения тошноты и рвоты являются расстройства перистальтики желудка и начальных отделов тонкой кишки, а также гиперсекреция в результате действия микробных токсинов на слизистую оболочку этих органов.

Хроническая кишечная непроходимость может быть обусловлена как наличием органных нарушений, приводящих к стенозированию просвета кишечника, так и расстройством нейрогуморальной регуляции и иннервации, кровеносной системы и вторичным, функциональным, расстройством перистальтики кишечника (интестинальная псевдообструкция) и желудка (гастропарез). Кишечная псевдообструкция наиболее часто осложняет течение гипотиреоза, сахарного диабета, наследственных полинейропатий (в частности, семейной амилоидной полинейропатии), системной склеродермии и др. Для кишечной непроходимости характерна упорная рвота пищевыми массами, при углублении степени непроходимости может наблюдаться каловая рвота.

Многочисленные отдаленные осложнения хирургических операций на желудке и желчевыводящих путях, объединенные в единые синдромальные названия постгастрэктомический синдром и постхолецистэктомический синдром, также могут дополняться тошнотой и рвотой. Одним из таких осложнений является демпинг-синдром, который развивается после резекции желудка или неселективной ваготомии. Возникновение синдрома обусловлено чрезмерно быстрым перемещением содержимого из желудка в начальные отделы тонкой кишки и, как результат, высокой осмотической нагрузкой. Развивающиеся общий дискомфорт и тошнота сочетаются с общими проявлениями активации парасимпатической нервной системы. При гастрите культи желудка и при стенозе отводящей петли также возникают проявления симптомов тошноты и рвоты.

При обострении хронического панкреатита и желчной колике рвота также носит нервно-рефлекторный характер. Она развивается как ответная реакция на панкреатическую и билиарную гипертензию, а также при сопутствующих явлениях дуоденостаза.

Также не следует забывать о том, что рефлекторная рвота развивается и при заболеваниях дистальных отделов кишечника и других органов брюшной полости: поражениях брюшины, глистных инвазиях капсулы печени, почечной, маточной, трубно-яичниковой коликах, аппендиците. 

Еще следует выделить такой вид, как пищеводная рвота, наблюдающаяся у пациентов с заболеваниями глотки и пищевода. Наиболее часто она развивается при критических стриктурах пищевода или опухолях, эзофагоспазме, ахалазиикардии, герпетическом, кандидозном или цитомегаловирусном фарингите и эзофагите. Возникновение пищеводной рвоты обусловлено нарушением прохождения пищи в желудок. Для этого типа рвоты характерно развитие акта вскоре после еды (спустя несколько минут после проглатывания), особенно после приема жидкости, наличие непереваренной пищи и, нередко, большого количества слизи в рвотных массах. Пищеводная рвота представляет собой регургитацию и не является истинной рвотой, так как в ее реализации не используется рефлекторный механизм раздражения рвотного центра, находящегося в продолговатом мозге.

Неязвенная диспепсия. Для язвенноподобного варианта неязвенной диспепсии характерными признаками являются голодные боли в эпигастральной области, которые купируются за счет приема антацидных средств. Для дискинетического – появление чувства распирания в подложечной области после еды, тошнота. Как при язвенноподобном, так и при дискинетическом и смешанном типах у пациента вероятно возникновение рвоты. Основному причинному механизму в патогенезе неязвенной диспепсии отводят расстройствам перистальтики начальных отделов ЖКТ: при язвенноподобном варианте наблюдается увеличение частоты возникновения дуодено-гастрального рефлюкса, при дискинетическом варианте развитию способствует ослабление эвакуаторной активности и снижение тонуса стенок желудка. Не исключается и роль психосоматического механизма в развитии данных расстройств. Для успешной диагностики функциональной (неязвенной) диспепсии необходимо исключить наличие патологии органов ЖКТ у пациентов.

В своей практической деятельности любому врачу приходится сталкиваться с тошнотой и рвотой, развивающимися в результате побочного действия медикаментов. Для разных групп медикаментозных средств механизмы развития акта рвоты неодинаковы. Применение некоторых лекарственных средств может сопрягаться с возникающими явлениями гастропареза (опиоиды, хлорпромазин, антихолинергические препараты, трициклические антидепрессанты) или вызывать возбуждение рецепторов слизистой оболочки пищеварительного тракта (кортикостероиды, колхицин, антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, цитостатики, передозировка магнийсодержащих антацидов, слабительных, минералы, препараты железа). При этом тошнота и рвота носят нервно-рефлекторный характер. При передозировке слабительных средств и магнийсодержащих антацидов, кроме рвоты, наблюдаются диарея, общая слабость, признаки водно-электролитного дисбаланса. Точно сказать, является ли причиной возникновения у пациентов тошноты и рвоты токсическое действие медикаментов, достаточно затруднительно. Для выявления причинно- следственной связи рвоты и медикаментов врач может отменить на время прием препарата, а затем возобновить его применение – при наличии незначительной или умеренной симптоматики заболевания.

Явления тошноты и рвоты могут наблюдаться при патологических состояниях, которые характеризуются нарушением биохимического гомеостаза в организме, таких, как уремия, гиперкальциемия (на фоне метастатического поражения костей, почечной недостаточности, дегидратации), гипокалиемия, острая гипергликемия и др. Эти симптомы зачастую бывают инициированы центральным и нервно-рефлекторным воздействием медиаторов воспаления и микробных токсинов при местных и генерализованных инфекциях.

Рвота – один из радикальных путей эвакуации токсических веществ из организма и может являться целесообразной, если вызвана попаданием ядовитого или раздражающего компонента в организм. Но развитие повторной и неукротимой рвоты может привести к серьезным метаболическим нарушениям: дегидратации и потере электролитов (калия, натрия, хлоридов и ионов водорода), развитию гипохлоремии, алкалоза и коматозного состояния.

Для своевременного выявления признаков дегидратации (сухая, неэластичная кожа, нарушение мочеиспускания, головная боль) необходимо наблюдение за состоянием пациента. Следует употреблять минеральную воду. Стоматит или эзофагит у пациента требует ограничения употребления кислых напитков.

Наблюдение за общим состоянием требуется при возникновении рвоты у пациентов, больных сахарным диабетом. К развитию кетоацидоза и дегидратации в течение ближайших часов или суток способна привести повторная рвота.

Фармакологические препараты, облегчающие симптомы ПУРР

Если первопричина ПУРР выявлена, можно приступать к его предупреждению или лечению. Противорвотное действие могут оказывать вещества, влияющие на разные звенья нервной регуляции. При рвоте, вызванной местным раздражением желудка, эффективны обволакивающие и вяжущие средства, местные анестетики.

Различают методы против тошноты и возникновения ПУРР центрального, периферического и комбинированного действия. При применении против рвоты и тошноты медикаментов центрального действия возникает влияние на ту часть, которая отвечает за появление рвоты, и на триггерную зону, располагающуюся в продолговатом мозге. К таким лечебным препаратам против рвоты относятся нейролептики «Аминазин» и «Трифазин» и антигистаминные средства «Димедрол», «Дипразин».

Фенотиазины. Препараты этого класса способны блокировать дофаминовые рецепторы (D2) в центральной нервной системе, мезолимбической системе и триггерной зоне центра рвоты. Фенотиазины назначают при выраженной, не купируемой другими средствами рвоте: рвоте при лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований, при химиотерапии, рвоте центрального происхождения. Из препаратов этой группы выделяется галоперидол, обладающий выраженным противорвотным действием. Он снижает моторику и секрецию в ЖКТ, а также тонус полых органов.

Бензадиазепины (диазепам, лоразепам), обладающие анксиолитическим, седативным эффектом, способностью подавлять парасимпатические пароксизмы, наиболее широко применяются при лечении условно-рефлекторной рвоты. Препараты этой группы входят в схемы лечения рвоты, которая развивается на фоне химио- и лучевой терапии злокачественных новообразований.

Блокаторы серотониновых рецепторов – ондансетрон, гранисетрон, трописетрон – блокируют 5-НТ3-рецепторы в хеморецепторной триггерной зоне и в ЖКТ, а также увеличивают освобождение ацетилхолина в ЖКТ. С влиянием на серотониновые (5-НТ3) рецепторы связано действие ондансетрона, трописетрона, эффективных при рвоте, вызванной противоопухолевыми препаратами (стало возможным значимо повышать дозировку последних). Метоклопрамид также тормозит серотониновые (5-НТ3) рецепторы, одновременно блокируя дофаминовые (D2). Эта группа препаратов используется в лечении больных, получающих химио- и лучевую терапию. Эффективность их существенно повышается при сочетании с дексаметазоном, вводимым внутривенно.

М-холинолитики.  Прифиния бромид оказывает периферический холинолитический эффект. Дисменгидринат характеризуется смешанным механизмом действия, блокирует рецепторы к гистамину 1 типа (Н1), а также центральные и периферические М-холинорецепторы.

Блокаторы Н1-рецепторов гистамина – препараты с седативным, холиноблокирующим и местноанестезирующим действием (дифенгидрамин, прометазин, хлоропирамин) – используют в анестезиологии для премедикации перед стоматологическим вмешательством, для снятия ПУРР, проведения местного обезболивания у пациентов с аллергией ко всем местноанестезирующим препаратам. Прометазин оказывает седативное, противорвотное, анксиолитическое действие и может быть назначен при тошноте и рвоте различного генеза, также оказывает слабый антипсихотический эффект. Меклозин – препарат, действие которого заключается во взаимодействии с рецепторами вестибулярного анализатора, благодаря чему проявляется противорвотный эффект, а также уменьшается головокружение.

Гиосциамина бутилбромид оказывает расслабляющее действие на желче- и мочевыводящие пути, матку, гладкомышечные клетки ЖКТ, замедляет желудочно-кишечную перистальтику и антиперистальтику, а также снижает секрецию, оказывает центральное холинолитическое действие.

Глюкокортикостероиды. Препараты данной группы (метилпреднизолон, дексаметазон) уменьшают выраженность болей, тошноты и рвоты у больных в послеоперационном периоде. Кортикостероиды способствуют снижению внутричерепного давления.

Прокинетики. Блокатор периферических и центральных дофаминовых рецепторов метоклопрамид (Церукал) – эффективное противорвотное средство. Препарат способствует устранению дуодено-гастрального рефлюкса, снижает двигательную активность начального отрезка тонкой кишки и улучшает эвакуацию пищи из желудка благодаря повышению фазовой активности антрального отдела. Метоклопрамид (Церукал) применяют при тошноте и рвоте различного генеза.

Также применяются препараты различных групп. Антиэметический эффект гидроксизина реализовывается путем угнетения активности подкорковых структур центральной нервной системы.

Влияние препарата не распространяется на деятельность коры головного мозга. Антиэметическим свойством обладают диметпрамид и сульпирид. Действие данных препаратов основано на влиянии на ретикулярную формацию и хеморецепторную триггерную зону головного мозга.

Медикаментозные способы воздействия, доступные в амбулаторной практике, обладают достаточно мощными побочными действиями, что ограничивает применение большинства из них.

Во врачебной практике насчитывается 1567 противорвотных препаратов; торговых названий – 87; действующих веществ – 19 (таблицы 1, 2).

В настоящее время в мировой клинической практике осуществляется выпуск более 100 местных анестетиков. Применение местных анестетиков обусловлено их избирательным действием и зависит от характера и длительности вмешательства, а также индивидуальных особенностей пациента. В своей практике для устранения тошноты и ПУРР при снятии оттисков зубного ряда, рентгенографическом исследовании, использовании слюноотсоса мы применяем местные анестезирующие противорвотные препараты (таблица 3).

1. Спреи для терминальной (аппликационной) анестезии
  • Десенсетин Жидкость No1 – ТехноДент (Россия). Состав: Содержит лидокаина гидрохлорид (10%).
  • Спрей Tорех Metered Spray для снижения чувствительности (Dentsply LLC, США). Состав и свойства: Содержит 20% раствор бензокаина, что обеспечивает быстрое действие, без абсорбции мягкими тканями, отсутствие специфического горького вкуса как во время, так и после лечения. Спрей не имеет побочных действий, поэтому может быть использован в качестве болеутоляющего средства при ПУРР для детей любого возраста.
  • Спрей Стрепсилс плюс. Состав: Спрей с дихлорбензиловым спиртом, амилметакризолом, лидокаином.Свойства: Антисептический местноанестезирующий препарат. Системная абсорбция низкая. В его состав входит несколько действующих веществ, которые способны воздействовать непосредственно на воспаленные ткани и на микроорганизмы. Каждая доза лекарственного средства содержит такие вещества, как дихлорбензиловый спирт, амилметакреазол, а также лидокаин и ряд вспомогательных веществ, в том числе спирты, эфирные масла и левоментол.
  • Лидокаина гидрохлорид 10% (спрей). Состав: Лидокаина гидрохлорид, масло листьев мяты перечной. Свойства: Местный анестетик для поверхностной анестезии. Действие обусловлено блокадой вольтажзависимых натриевых каналов, что препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и проведению болевых импульсов по нервным волокнам. Эффект развивается через 1-5 мин после нанесения на слизистые оболочки и сохраняется 30-60 мин.
  • Лидоксор гель – ОмегаДент (Россия). Состав: Натрий карбоксиметилцеллюлоза, Тимол, Ментол, Лидокаин, Экстракт ромашки, Экстракт тысячелистника, Глицерин. Свойства: В состав материала входит лидокаин, оказывающий глубокое и быстрое анестезирующее воздействие на обрабатываемую поверхность. Ароматические добавки, входящие в состав геля, придают приятный запах, ксилитол придает подслащенный вкус. Не вызывает ощущения ожога или покалывания. Особенно рекомендуется пациентам с аллергией к производным парааминобензойной кислоты, у которых резко снижает риск появления подобных реакций.
  • Перил-спрей (Peryl-spray, Septodont). Состав: флакон в аэрозольной упаковке емкостью 60 г (3,5% тетракаина гидрохлорид). 
  • Ксилонор Пеллетс (Xylonor Pellets, Septodont) Состав: лидокаин 5,0 г, цетримид 0,15 г, эксципиент 100,0 г – содержит 15% лидокаина (емкость аэрозольной упаковки 60 г). Свойства: Приятный на вкус, без горечи препарат для анестетической и антисептической обработки слизистой. Не вызывает ощущения ожога и покалывания. Особенно хорош препарат для применения у пациентов с аллергией к производным парааминобензойной кислоты.
  • Десенсил® – ВладМиВа Асепт. Состав: лидокаина гидрохлорид, цетримид. Свойства: Лидокаина гидрохлорид (2-диэтиламино-2,6-ацетоксилидида гидрохлорид) – анестезирующее средство, оказывающее глубокое и быстрое обезболивающее действие на обрабатываемую поверхность. Цетримид (цетилтриметиламмоний хлорид) – четвертичное аммониевое соединение, обладает противомикробной активностью в отношении грамположительных бактерий, в меньшей степени – в отношении грамотрицательных бактерий, вариабельной противогрибковой активностью, эффективен против вирусов. Жидкость имеет приятный вкус мяты.

2. Ополаскивающие растворы

В патентованной методике рекомендуют использовать для полоскания ротовой полости 10- 12% раствор поваренной соли при температуре 25-40° С в течение 20-25 минут, после чего на 10- 15 минут в ротовую полость помещают протез.

В патентованной методике рекомендуют использовать 20% спиртовую настойку (1:10) из сбора лекарственных растений в следующих массовых частях: корневище с корнями левзеи сафлоровидной – 2, корневище лапчатки прямостоящей – 1, лист мяты перечной – 3. Полоскание назначают перед посещением врача-стоматолога в течение 3-4 дней 3 раза в день, а также за 10-15 минут до процедуры снятия оттисков.

В патентованной методике и в источнике указан другой состав для снижения уровня ПУРР на стоматологическом приеме. Препарат представляет собой 20% спиртовую настойку из растительного сбора в следующих массовых частях: корневище с корнями левзеи сафлоровидной – 2, корневище лапчатки прямостоячей – 1, лист мяты перечной – 1.

Общая анестезия при ПУРР

В случаях психогенной рвоты, возникающей на фоне психотических расстройств, в ситуации реактивного психоза следует курировать только неотложные стоматологические состояния, отложив остальные виды лечения на период, когда симптомы реактивного психоза у таких пациентов почти полностью исчезнут, тогда как для длительно сохраняющихся в анамнезе эндогенных психозов на фоне стойкого негативизма и активного противодействия пациентов стоматологическому лечению следует при необходимости проводить лечение под общей анестезией.

Премедикация при ПУРР

Значительно облегчает работу врача-стоматолога и позитивно влияет на выбор и проведение стоматологических манипуляций при ПУРР премедикация – коррекция психо-эмоционального состояния пациента накануне стоматологического вмешательства.

Премедикация может решать несколько задач.

Методы психологической коррекции пациентов с ПУРР

В своей работе с пациентами с ПУРР мы применяем методы психологической коррекции. Рациональная психотерапия заключается в поступательном и поэтапном моделировании положительных установок субъекта, осуществляемом в процессе речевого контакта. При этом учитывается вся имеющаяся информация о пациенте (пол, возраст, семейное положение, социальный статус, эмоциональные особенности личности).

Тематику бесед с пациентом необходимо определять в строгой последовательности:

1. Обсуждение сущности заболевания (в доступных терминах) и резервных возможностей организма пациента.

2. Выработка положительных психологических позиций с переключением внимания на малосущественные («отвлекающие») обстоятельства.

3. Определение оптимума лечебной перспективы с подчеркиванием кратковременности и обратимости неизбежных переживаний негативного характера.

4. Психологическая настройка на необходимость активного участия в лечении и реабилитации с целью скорейшего и наиболее полного выздоровления.

 

Основные рекомендации
для врача-стоматолога при лечении пациентов с ПУРР
  • Первое, на что стоит обратить внимание, – это поза пациента. Таких пациентов ни в коем случае нельзя располагать горизонтально, поскольку слюна, скопившаяся у основания языка, может вызвать ПУРР.
  • Рекомендовать пациенту воздержаться от плотного приема пищи перед посещением врача- стоматолога.
  • Проинструктировать пациента в отношении техники правильного дыхания во время стоматологических работ, акцентируя внимание на его непрерывности, недопустимости задержек.
  • Назначать прием пациентов с ПУРР во второй половине дня, поскольку в утренние часы отмечается более выраженная триггерная активность.
  • Избегать контакта рук и инструментов с триггерными зонами слизистой полости рта.
  • При составлении плана стоматологического лечения начинать с более легких работ, постепенно удлиняя их продолжительность и сложность выполнения. Это позволит достигнуть как физической, так и психологической десенсибилизации.
  • Следить за эргономичностью выполняемых манипуляций, избегая лишних действий и процедур (например, повторного рентгенологического контроля с установлением внутриротового датчика или многочисленных ортопедических примерок).
  • Использовать во время стоматологического приема отвлекающие факторы (музыка, видео).
  • При готовности пациента – обучить его технике десенсибилизации в домашних условиях перед проведением стоматологических работ.
  • При необходимости проведения манипуляции с высоким риском возникновения ПУРР использовать прием функциональной блокады в момент ее выполнения
  • Выполнять местную аппликационную или инъекционную анестезию триггерных зон перед сложными манипуляциями.
  • Провести премедикацию или седацию.
  • В случаях явного присутствия психо-эмоционального компонента – рекомендовать прием противорвотных и/или седативных средств за несколько дней до запланированного стоматологического лечения.
  • В ряде случаев возможно применение специальных физиотерапевтических (акупунктура, МДМ-терапия и пр.), медикаментозных (например закись азота), психотерапевтических (например гипноз) средств с целью преодоления ПУРР.
Методика самостоятельной подготовки пациентов для снятия слепков при ПУРР

Индивидуально-адаптационный метод («Личная слепочная ложка»)

Суть метода: у пациента с ПУРР при еде не возникает рвотного рефлекса, т. к. организм уже выработал адаптационный противорвотный рефлекс к личным столовым приборам (ложка, вилка и т. д.). Поэтому рекомендуем пациентам перед зеркалом в ванной комнате вводить слепочную ложку в ротовую полость вначале при применении местных анестезирующих противорвотных препаратов (см. таблицу 3) с последующей отменой. Если при отмене этих препаратов при введении слепочной ложки ПУРР сохраняется, тогда пациент говорит об этом врачу-стоматологу. После этого врач-стоматолог проводит обработку «личной слепочной ложки пациента» и снимает слепки с применением МАПП. На основании личного клинического опыта можно сделать вывод, что через некоторое время тренировки на введение «личной слепочной ложки» в полость рта для снятия слепков у 92% пациентов с ПУРР вырабатывается противорвотный рефлекс без применения МАПП.

Советы для пациентов с ПУРР

Если вы знаете о своей проблеме с повышенным рвотным рефлексом, то можно выполнить ряд рекомендаций, которые сделают ваше лечение более комфортным даже без таблеток:

  • За 2-3 часа до визита к врачу ничего не ешьте и не пейте много жидкости.
  • Посещайте врача-стоматолога не утром, а после обеда – в утреннее время ПУРР значительно усиливается.
  • Обеспечьте себе возможность нормально дышать носом. При необходимости воспользуйтесь каплями или растворами для промывания носа.
  • При малейших признаках ПУРР начинайте ритмично дышать через нос и выдыхать ртом. Это остановит рефлекс, так как взрослый человек не может глотать одновременно с дыханием, и ПУРР и дыхание также несовместимы.
  • Можно попробовать напевать звуки или просто гудеть – так вы создадите непрерывный поток воздуха, и рефлекс будет остановлен.
  • Начните переучивать свой рефлекс. Каждый день кладите себе в рот посторонний предмет, например чайную ложку, все глубже и глубже. Старайтесь прижимать ее к небу в районе передних зубов, затем переходите все дальше. Некоторым пациентам достаточно недели или двух, чтобы полностью избавиться от аномального ПУРР или как минимум значительно его снизить.
  • Лечение у врача-стоматолога пройдет легче, если вы будете стараться себя отвлекать: смотрите телевизор, слушайте музыку, держите в руках лед, крепко сжимайте кулаки, поднимайте ноги – так вы переключитесь с одной проблемы на другую.
  • Иногда помогает насыпать на язык перед процедурой пару крупинок соли либо прополоскать рот немного подсоленной водой.
  • На приеме у врача-стоматолога постарайтесь расслабиться, поговорить с врачом. Обсудите все волнующие вас вопросы, развейте все свои тревоги и сомнения. Обязательно предупредите врача о своем ПУРР, чтобы он также мог вам помочь. Если вы будете чувствовать себя уверенно и спокойно, то ПУРР не будет таким сильным, а может и вообще исчезнуть, особенно если его причина чисто психологическая.
Висновки

ПУРР, возникающий в ответ на стоматологические манипуляции, – это явление хоть и редкое, но весьма неприятное как для врача-стоматолога, так и для самого пациента. Клинические этапы ортопедического лечения пациентов с ПУРР, проведенные корректно, позволяют последним почувствовать себя полноценными, реабилитированными, адаптированными в социуме личностями. Также грамотная врачебная тактика ведения данной группы пациентов дает профилактический эффект при будущем стоматологическом лечении.

Указанные в статье препараты, методы и способы коррекции ПУРР при стоматологических манипуляциях широко используются в стоматологических поликлиниках г. Липецка. Длительные клинические наблюдения свидетельствуют, что и через 5 и более лет при повторном стоматологическом лечении при использовании слюноотсоса или рентгенографическом исследовании эффект от проведенного лечения сохраняется.

Корректное стоматологическое лечение пациентов с ПУРР не только восстанавливает функции эстетической ценности зубных рядов, но и является мощным психо-профилактическим фактором для последующего стоматологического лечения.

Дентарт №3 2018

Курсы для стоматологов

Онлайн + DVD курсы

Контакти

Ми в соціальних мережах

uk