Профілактика підвищеного рівня блювотного рефлексу при проведенні стоматологічних маніпуляцій

Як засвідчує аналіз літературних даних, сформулювати природу підвищеного рівня блювотного рефлексу (ПРБР) шляхом визначення будь-яких загальних типологічних властивостей нервової системи або специфічних рис особистості людини не вдається. Тим часом у практичній роботі дивує непередбачуваність таких реакцій пацієнта і їх об’єктивна невідповідність стандартам больової і тактильної чутливості на дії лікаря. Така неспецифічність порогових значень пережитих відчуттів знайома будь-якій людині, котра хоча б раз побувала у кріслі лікаря-стоматолога.

У своїй клінічній практиці стоматологи, безсумнівно, частіше, ніж лікарі інших медичних спеціальностей, стикаються із «симптомом підвищеної схильності до блювоти» (лат. – augeri inclinatio ad vomitum signum) внаслідок особливостей і характеру маніпуляцій у ротовій порожнині пацієнтів, які вони проводять. Та ж клінічна практика формує у лікаря-стоматолога навички, які дозволяють мінімізувати вплив на зони ротової порожнини пацієнта, які інспірують розвиток ПРБР, однак при деяких видах клінічних маніпуляцій це виявляється вкрай складним.

Багато лікарів-стоматологів з власного досвіду роботи знають, що пацієнти з ПРБР неохоче звертаються за будь-якою стоматологічною допомогою, в тому числі і ортопедичною. Одного разу зазнавши тяжкого відчуття нудоти на стоматологічному прийомі, людина назавжди зафіксовує його у своїй свідомості. Виправити цей стан речей не завжди просто. Отриманий раніше несприятливий стоматологічний досвід змушує таких пацієнтів відмовлятися від будь-яких, навіть найнеобхідніших стоматологічних процедур. Особливо виражені прояви ПРБР на стоматологічному прийомі, під час якого відбувається подразнення пускових зон. Виявлення цих зон здатне дати можливість провести локальні заходи усунення ПРБР.

Блювотний центр збуджується через чутливі нервові закінчення блукаючого нерва або від рецепторного апарату глотки через язикоглотковий нерв, нервовими закінченнями, розташованими у слизовій оболонці м’якого піднебіння, глотки і глоткової частини язика. Чутливість м’якого піднебіння до сторонніх предметів, що виявляється у вигляді ПРБР, – нормальна захисна реакція організму. Однак у деяких пацієнтів вона виражена надмірно і виникає навіть при незначних стоматологічних маніпуляціях у ротовій порожнині. У деяких людей цей рефлекс дуже чутливий і його зона розширюється аж до передніх зубів. Це створює певні труднощі на стоматологічному прийомі: складнощі при проведенні рентгенівських знімків, знятті зліпків, використанні слиновідсоса, лікуванні бічних зубів або носінні знімних протезів. Таким чином, наявність ПРБР і труднощі, пов’язані з прийомом у лікаря-стоматолога, змушують пацієнта відмовлятися від своєчасного протезування, і як наслідок, такі пацієнти самі завдають шкоди своєму здоров’ю. Складність надання якісної ортопедичної допомоги такій групі пацієнтів пов’язана з наявністю не тільки ПРБР, а й супутніх ускладнень.

Прояв ПРБР, особливо «там, де не потрібно», здатний зробити з будь-якої людини «психологічного інваліда». Багатоденне обдумування майбутнього лікування змушує відчувати хвилювання, а часом викликає сильний стрес, здатний ще збільшити прояв нудоти. Імовірність повторного прояву ПРБР множиться з кожним невдалим досвідом лікарського втручання. Похід до грамотного фахівця, який знає, як полегшити симптоми, створить необхідний настрій і допоможе витримати лікування зубів.

Типи реакцій, що викликають ПРБР:

  • фізіологічні – відповідна реакція на механічний вплив, дотик у роті;
  • психологічні – реакції, пов’язані зі стоматофобією.

Найчастіше спостерігається поєднання і взаємний вплив обох типів реакцій.
Гіперчутливість пацієнтів до різного роду внутрішньоротових маніпуляцій, яка веде до виникнення ПРБР у стоматологічній практиці, у більшості випадків пов’язана з наявністю психогенної стоматофобії, а також з надмірною інтенсивністю впливу на механо- або хеморецептори слизової оболонки ротової порожнини. Перший випадок можна розглядати як приклад умовно-рефлекторної блювотної реакції, закріпленої наявністю вираженого негативного психоемоційного фону, другий – результат реалізації гуморально-опосередкованого механізму активації захисного ПРБР вагус-опосередкованим шляхом.

Блювоту також потрібно диференціювати від відрижки і регургітації. Регургітація – повернення поглиненої їжі у ротову порожнину, без характерних блювотних запахів. Відрижка може мати місце перед блювотою; може бути пов’язана з ритмом дихання і фізичними навантаженнями. Відрижка, як правило, не призводить до спустошення початкових відділів кишечника через рот.

Прояви ПРБР при різних станах організму

ПРБР може посилитися при утрудненому носовому диханні, захворюваннях шлунка, а також на тлі вагітності та ін. Пам’ять про невдалий досвід стоматологічного лікування може формувати стійкий страх і провокувати рефлекс уже при вигляді інструментів, запаху медикаментів або звуці обладнання.

Блювота вагітних розвивається у зв’язку з регуляторними ендокринними зрушеннями, також не виключається наявність сигналів, що надходять з вагітної матки, гіпофіза і гіпоталамуса.

У своїй практичній діяльності лікарям найчастіше доводиться стикатися з порушеннями травного тракту, що супроводжуються нудотою і блювотою нервово-рефлекторного виникнення. До цього класу належить безліч органічних уражень, таких як езофагіти, гострі і хронічні гастрити, гострі токсикоінфекції, виразкова хвороба та її ускладнення (стенози пілоруса), жовчнокам’яна хвороба (печінкова колька), хронічна кишкова непрохідність, післяопераційні синдроми при порушенні гастроінтестинальної моторики, хронічний панкреатит, злоякісні ураження шлунка і підшлункової залози. Провокуючим агентом при виникненні нервово-рефлекторної нудоти і блювоти може бути стимуляція провідних шляхів n. vagus при кашлі, стоматитах і фарингітах, впливі мокротиння.

При гострих гастритах пацієнта турбують відчуття повноти, тяжкості в надчеревній ділянці, нудота і блювота. Ці симптоми спостерігаються на тлі розвитку розладів перистальтики шлунка: спазму пілоруса і гіпотонії тіла.

При виразковій хворобі та хронічному гастриті типу В патогенетичну роль у виникненні і підтримці блювоти і больового синдрому відіграє кислотно-пептичний фактор. Блювота найчастіше виникає на висоті болю і приносить пацієнтові полегшення. Механізм ПРБР сприяє видаленню подразнювального агента – шлункового соку – з порожнини органа, і блювота при цьому має характер подразнювальної.

При еозинофільному гастриті з ураженням вихідного відділу шлунка і стенозі пілоруса спостерігається одноразова рідка блювота (1 раз на день – кілька днів, залежно від вираженості стенозу). У цьому випадку вона зумовлена механічним розтягуванням стінок шлунка і відсутністю руху їжі і має характер опорожняючий.

При вірусних гастроентеритах і гострих токсикоінфекціях домінуючим механізмом виникнення нудоти і блювоти є розлади перистальтики шлунка і початкових відділів тонкої кишки, а також гіперсекреція в результаті дії мікробних токсинів на слизову оболонку цих органів.

Хронічна кишкова непрохідність може бути зумовлена як наявністю органних порушень, що призводять до стенозування просвіту кишечника, так і розладом нейрогуморальної регуляції та іннервації, кровоносної системи і вторинним, функціональним, розладом перистальтики кишечника (інтестинальна псевдообструкція) і шлунка (гастропарез). Кишкова псевдообструкція найчастіше ускладнює перебіг гіпотиреозу, цукрового діабету, спадкових полінейропатій (зокрема, сімейної амілоїдної полінейропатії), системної склеродермії та ін. Для кишкової непрохідності характерна сильна блювота харчовими масами, при поглибленні ступеня непрохідності може спостерігатися калова блювота.

Численні віддалені ускладнення хірургічних операцій на шлунку та жовчовивідних шляхах, об’єднані в єдині синдромальні назви постгастректомічний синдром і постхолецистектомічний синдром, також можуть доповнюватися нудотою і блювотою. Одним з таких ускладнень є демпінг-синдром, який розвивається після резекції шлунка або неселективної ваготомії. Виникнення синдрому зумовлене надмірно швидким переміщенням вмісту зі шлунка в початкові відділи тонкої кишки і, як результат, високим осмотичним навантаженням. Загальний дискомфорт і нудота, що розвиваються, поєднуються із загальними проявами активації парасимпатичної нервової системи. При гастриті кукси шлунка і при стенозі відвідної петлі також виникають прояви симптомів нудоти і блювоти.

При загостренні хронічного панкреатиту і жовчній кольці блювота також має нервово-рефлекторний характер. Вона розвивається як відповідна реакція на панкреатичну та біліарну гіпертензію, а також при супутніх явищах дуоденостазу.

Також не слід забувати про те, що рефлекторна блювота розвивається і при захворюваннях дистальних відділів кишечника та інших органів черевної порожнини: ураженнях очеревини, глистових інвазіях капсули печінки, нирковій, матковій, трубно-яєчниковій кольках, апендициті.

Ще слід виділити такий вид, як стравохідна блювота, що спостерігається у пацієнтів із захворюваннями глотки і стравоходу. Найчастіше вона розвивається при критичних стриктурах стравоходу або пухлинах, езофагоспазмі, ахалазіїкардії, герпетичному, кандидозному або цитомегаловірусному фарингіті та езофагіті. Виникнення стравохідної блювоти зумовлене порушенням проходження їжі в шлунок. Для цього типу блювоти характерний розвиток акту незабаром після їди (через кілька хвилин після проковтування їжі), особливо після пиття рідини, наявність неперетравленої їжі і, нерідко, великої кількості слизу в блювотних масах. Стравохідна блювота є регургітацією, а не справжньою блювотою, оскільки в її реалізації не використовується рефлекторний механізм подразнення блювотного центру, що міститься в довгастому мозку.

Невиразкова диспепсія. Для виразковоподібного варіанту невиразкової диспепсії характерними ознаками є голодні болі в епігастральній ділянці, які купируються антацидними засобами. Для дискінетичного – поява почуття розпирання в надчеревній ділянці після їди, нудота. Як при виразко-подібному, так і при дискінетичному та змішаному типах у пацієнта ймовірне виникнення блювоти. Основним причинним механізмом у патогенезі невиразкової диспепсії називають розлади перистальтики початкових відділів шлунково-кишкового тракту: при виразкоподібному варіанті спостерігається збільшення частоти виникнення дуодено-гастрального рефлюксу, при дискінетичному варіанті розвитку сприяє ослаблення евакуаторної активності і зниження тонусу стінок шлунка. Не виключається і роль психосоматичного механізму в розвитку цих розладів. Для успішної діагностики функціональної (невиразкової) диспепсії слід виключити наявність патології органів шлунково-кишкового тракту у пацієнтів.

У своїй практичній діяльності будь-якому лікареві доводиться стикатися з нудотою і блювотою, що розвиваються в результаті побічної дії медикаментів. Для різних груп медикаментозних засобів механізми розвитку акту блювоти неоднакові. Застосування деяких лікарських засобів може поєднуватися з явищами гастропарезу (опіоїди, хлорпромазин, антихолінергічні препарати, трициклічні антидепресанти) або викликати збудження рецепторів слизової оболонки травного тракту (кортикостероїди, колхіцин, антибіотики, нестероїдні протизапальні засоби, цитостатики, передозування магнійвмісних антацидів, послаблюючих, мінерали, препарати заліза). При цьому нудота і блювота мають нервово-рефлекторний характер. При передозуванні проносних засобів і магнійвмісних антацидів, крім блювоти, спостерігаються діарея, загальна слабкість, ознаки водно-електролітного дисбалансу. Точно сказати, чи є причиною виникнення у пацієнтів нудоти і блювоти токсична дія медикаментів, досить важко. Для виявлення причинно-наслідкового зв’язку блювоти і медикаментів лікар може скасувати на якийсь час прийом препарату, а потім відновити його застосування – за наявності незначної або помірної симптоматики захворювання.

Явища нудоти і блювоти можуть спостерігатися при патологічних станах, які характеризуються порушенням біохімічного гомеостазу в організмі, таких, як уремія, гіперкальціємія (на тлі метастатичного ураження кісток, ниркової недостатності, дегідратації), гіпокаліємія, гостра гіперглікемія та ін. Ці симптоми часто бувають ініційовані центральним і нервово-рефлекторним впливом медіаторів запалення та мікробних токсинів при місцевих і генералізованих інфекціях.

Блювота – один з радикальних шляхів евакуації токсичних речовин з організму і може бути доцільною, якщо викликана потраплянням отруйного або подразнюючого компонента в організм. Але розвиток повторного і нестримного блювання може призвести до серйозних метаболічних порушень: дегідратації і втрати електролітів (калію, натрію, хлоридів та іонів водню), розвитку гіпохлоремії, алкалозу і коматозного стану.

Для своєчасного виявлення ознак дегідратації (суха, нееластична шкіра, порушення сечовипускання, головний біль) потрібне спостереження за станом пацієнта. Слід вживати мінеральну воду. Стоматит або езофагіт у пацієнта вимагає обмеження вживання кислих напоїв.

Спостереження за загальним станом потрібне при виникненні блювоти у пацієнтів, хворих на цукровий діабет. До розвитку кетоацидозу і дегідратації протягом найближчих годин чи діб здатна призвести повторна блювота.

Фармакологічні препарати, які полегшують симптоми ПРБР

Якщо першопричину ПРБР виявлено, можна братися до його профілактики або лікування.

Протиблювотну дію можуть чинити речовини, що впливають на різні ланки нервової регуляції. При блювоті, викликаній місцевим подразненням шлунка, ефективні обволікаючі та в’яжучі засоби, місцеві анестетики.

Розрізняють методи проти нудоти і виникнення ПРБР центральної, периферійної і комбінованої дії. При застосуванні проти блювоти і нудоти медикаментів центральної дії виникає вплив на ту частину, яка відповідає за появу блювоти, і на тригерну зону, розташовану в довгастому мозку. До таких лікувальних препаратів проти блювоти належать нейролептики «Аміназин» і «Трифазин» та антигістамінні засоби «Димедрол», «Дипразин».

Фенотіазини. Препарати цього класу здатні блокувати дофамінові рецептори (D2) у центральній нервовій системі, мезолімбічній системі і тригерній зоні центру блювоти. Фенотіазини призначають при вираженій блювоті, яка не стримується іншими засобами: блювоті при променевій терапії з приводу злоякісних новоутворень, при хіміотерапії, блювоті центрального походження. З препаратів цієї групи виділяється галоперидол, який має виражену протиблювотну дію. Він знижує моторику і секрецію в ШКТ, а також тонус порожнистих органів.

Бензадіазепіни (діазепам, лоразепам), що мають анксіолітичний, седативний ефект, здатність пригнічувати парасимпатичні пароксизми, найбільш широко застосовуються при лікуванні умовно-рефлекторної блювоти. Препарати цієї групи входять у схеми лікування блювоти, яка розвивається на тлі хіміо- і променевої терапії злоякісних новоутворень.

Блокатори серотонінових рецепторів – ондансетрон, гранісетрон, тропісетрон – блокують 5-НТ3-рецептори в хеморецепторній критичній зоні і в шлунково-кишковому тракті, а також збільшують звільнення ацетилхоліну в шлунково- кишковому тракті. З впливом на серотонінові (5-НТ3) рецептори пов’язана дія ондансетрону, тропісетрону, ефективних при блювоті, викликаній протипухлинними препаратами (стало можливим значно підвищувати дозування останніх). Метоклопрамід також гальмує серотонінові (5-НТ3) рецептори, одночасно блокуючи дофамінові (D2). Ця група препаратів використовується в лікуванні хворих, які отримують хіміо- та променеву терапію. Їх ефективність істотно підвищується при поєднанні з дексаметазоном, що вводиться внутрівенно.

М-холінолітики. Пріфінія бромід має периферійний холінолітичний ефект. Дисменгідринат характеризується змішаним механізмом дії, блокує рецептори до гістаміну 1 типу (Н1), а також центральні та периферійні М-холінорецептори.

Блокатори Н1-рецепторів гістаміну – препарати із седативною, холіноблокуючою і місцево- анестезуючою дією (дифенгідрамін, прометазин, хлоропірамін) – використовують в анестезіології для премедикації перед стоматологічним втручанням, для зняття ПРБР, проведення місцевого знеболення у пацієнтів з алергією до всіх місцево- анестезуючих препаратів. Прометазин має седативну, протиблювотну, анксіолітичну дію і може бути призначений при нудоті і блювоті різного генезу, також дає слабкий антипсихотичний ефект. Меклозин – препарат, дія якого полягає у взаємодії з рецепторами вестибулярного аналізатора, завдяки чому проявляється протиблювотний ефект, а також зменшується запаморочення.

Гіосціаміну бутилбромід діє розслаблююче на жовчо- і сечовивідні шляхи, матку, гладенькі м’язи шлунково-кишкового тракту, уповільнює шлунково-кишкову перистальтику та антиперистальтику, а також знижує секрецію, має центральну холінолітичну дію.

Глюкокортикостероїди. Препарати цієї групи (метилпреднізолон, дексаметазон) зменшують вираженість болю, нудоти і блювоти у хворих у післяопераційному періоді. Кортикостероїди сприяють зниженню внутрішньочерепного тиску.

Прокінетики. Блокатор периферійних і центральних дофамінових рецепторів метоклопрамід (Церукал) – ефективний протиблювотний засіб. Препарат сприяє усуненню дуодено-гастрального рефлюксу, знижує рухову активність початкового відрізка тонкої кишки і поліпшує евакуацію їжі зі шлунка завдяки підвищенню фазової активності антрального відділу. Метоклопрамід (Церукал) застосовують при нудоті і блювоті різного генезу.

Також застосовуються препарати різних груп. Антиеметичний ефект гідроксизину реалізовується шляхом пригнічення активності підкіркових структур центральної нервової системи. Вплив препарату не поширюється на діяльність кори головного мозку. Антиеметичні властивості мають діметпрамід і сульпірид. Дія цих препаратів заснована на впливі на ретикулярну формацію і хеморецепторну тригерну зону головного мозку.

Медикаментозні способи впливу, доступні в амбулаторній практиці, мають дуже сильні побічні дії, що обмежує застосування більшості з них.

У лікарській практиці налічується 1567 протиблювотних препаратів; торгових назв – 87; діючих речовин – 19 (таблиці 1, 2).

Нині у світовій клінічній практиці здійснюється випуск понад 100 місцевих анестетиків. Застосування місцевих анестетиків зумовлене їх вибірковою дією і залежить від характеру і тривалості втручання, а також індивідуальних особливостей пацієнта. У своїй практиці для усунення нудоти і ПРБР при знятті відтисків зубного ряду, рентгенографічних дослідженнях, використанні слиновідсоса ми застосовуємо місцеві анестезуючі антиеметики (таблиця 3).

1. Спреї для термінальної (аплікаційної) анестезії

Десенсетин Рідина No1 – ТехноДент (Росія)

Склад: Містить лідокаїну гідрохлорид (10%).

Спрей Tорех Metered Spray для зниження чутливості (Dentsply LLC, США)

Склад і властивості: Містить 20% розчин бензокаїну, що забезпечує швидку дію, без абсорбції м’якими тканинами, відсутність специфічного гіркого смаку як під час, так і після лікування. Спрей не має побічної дії, тому може бути використаний як болезаспокійливий засіб при ПРБР для дітей будь-якого віку.

Спрей Стрепсилс плюс

Склад: Спрей з дихлорбензиловим спиртом, амілметакризолом, лідокаїном.

Властивості: Антисептичний місцевоанестезуючий препарат. Системна абсорбція низька. До його складу входить кілька діючих речовин, які здатні впливати безпосередньо на запалені тканини і на мікроорганізми. Кожна доза лікарського засобу містить такі речовини, як дихлорбензиловий спирт, амілметакреазол, а також лідокаїн і ряд допоміжних речовин, в тому числі спирти, ефірні олії і левоментол.

Лідокаїну гідрохлорид 10% (спрей)

Склад: Лідокаїну гідрохлорид, олія листя м’яти перцевої.

Властивості: Місцевий анестетик для поверхневої анестезії. Дія зумовлена блокадою вольтажзалежних натрієвих каналів, що перешкоджає генерації імпульсів у закінченнях чутливих нервів і проведенню больових імпульсів по нервових волокнах. Ефект розвивається через 1-5 хв після нанесення на слизові оболонки і зберігається 30-60 хв.

Лідоксор гель – ОмегаДент (Росія)

Склад: Натрій карбоксиметилцелюлоза, Тимол, Ментол, Лідокаїн, Екстракт ромашки, Екстракт деревію, Гліцерин.

Властивості: До складу матеріалу входить лідокаїн, який чинить глибоку і швидку анестезуючу дію на оброблювану поверхню. Ароматичні добавки, що входять до складу гелю, надають приємного запаху, ксилітол надає підсолодженого смаку. Не викликає відчуття опіку чи поколювання. Особливо рекомендується пацієнтам з алергією на похідні параамінобензойної кислоти, у яких різко знижує ризик появи подібних реакцій.

Перил-спрей (Peryl-spray, Septodont)

Склад: флакон в аерозольній упаковці ємністю 60 г (3,5% тетракаїну гідрохлорид).

Ксилонор Пеллетс (Xylonor Pellets, Septodont)

Склад: лідокаїн 5,0 г, цетримід 0,15 г, ексципієнт 100,0 г – містить 15% лідокаїну (ємність аерозольної упаковки 60 г).

Властивості: Приємний на смак, без гіркоти препарат для анестетичної та антисептичної обробки слизової оболонки. Не викликає відчуття опіку і поколювання. Особливо гарний препарат для застосування у пацієнтів з алергією на похідні параамінобензойної кислоти.

Десенсіл® – ВладМіВа Асепт
Склад: лідокаїну гідрохлорид, цетримід. Властивості: Лідокаїну гідрохлорид (2-диетиламіно-2,6-ацетоксилідиду гідрохлорид) – анестезуючий засіб, що чинить глибоку і швидку знеболювальну дію на оброблювану поверхню. Цетримід (цетилтриметиламоній хлорид) – четвертинне амонієве з’єднання, має антимікробну дію на грам-позитивні бактерії, меншою мірою – на грамнегативні бактерії, варіабельну протигрибкову активність, ефективний проти вірусів. Рідина має приємний смак м’яти.

2. Розчини для полоскання

У патентованій методиці рекомендують використовувати для полоскання ротової порожнини 10-12% розчин кухонної солі при температурі 25- 40°С протягом 20-25 хвилин, після чого на 10-15 хвилин у ротову порожнину поміщають протез.

У патентованій методиці рекомендують використовувати 20% спиртову настоянку (1:10) зі збору лікарських рослин у таких масових частинах: кореневище з корінням левзеї сафлороподібної – 2, кореневище перстачу прямостоячого – 1, листя м’яти перцевої – 3. Полоскання призначають перед відвідуванням лікаря-стоматолога протягом 3-4 днів тричі на день, а також за 10-15 хвилин до процедури зняття відтисків.

У патентованій методиці і в джерелі зазначено інший склад для зниження рівня ПРБР на стоматологічному прийомі. Цей препарат – 20% спиртова настоянка з рослинного збору в таких масових частинах: кореневище з корінням левзеї сафлороподібної – 2, кореневище перстачу прямостоячого – 1, листя м’яти перцевої – 1.

Загальна анестезія при ПРБР

У випадках психогенної блювоти, що виникає на тлі психотичних розладів, у ситуації реактивного психозу слід займатися тільки невідкладними стоматологічними станами, відклавши інші види лікування на період, коли симптоми реактивного психозу у таких пацієнтів майже повністю зникнуть, тоді як для ендогенних психозів, які довгостроково зберігаються в анамнезі на тлі стійкого негативізму і активної протидії пацієнтів стоматологічному лікуванню слід за необхідності проводити лікування під загальною анестезією.

Премедикація при ПРБР

Значно полегшує роботу лікаря-стоматолога та позитивно впливає на вибір і проведення стоматологічних маніпуляцій при ПРБР премедикація – корекція психоемоційного стану пацієнта напередодні стоматологічного втручання.

Премедикація може вирішувати кілька завдань.

Методи психологічної корекції пацієнтів з ПРБР

У своїй роботі з пацієнтами з ПРБР ми застосовуємо методи психологічної корекції. Раціональна психотерапія полягає в поступовому і поетапному моделюванні позитивних установок суб’єкта, що здійснюється в процесі мовного контакту. При цьому враховується вся наявна інформація про пацієнта (стать, вік, сімейний стан, соціальний статус, емоційні особливості особистості).

Тематику бесід з пацієнтом слід визначати в суворій послідовності:

  1. Обговорення суті захворювання (у доступних термінах) і резервних можливостей організму пацієнта.
  2. Вироблення позитивних психологічних позицій з перемиканням уваги на малоістотні («відволікаючі») обставини.
  3. Визначення оптимуму лікувальної перспективи з підкресленням короткочасності та зворотності неминучих переживань негативного характеру.
  4. Психологічне налаштування на необхідність активної участі в лікуванні та реабілітації з метою якнайшвидшого і найбільш повного одужання.

Основні рекомендації для лікаря-стоматолога при лікуванні пацієнтів з ПРБР

Перше, на що варто звернути увагу, – це поза пацієнта. Таких пацієнтів у жодному разі не можна розташовувати горизонтально, оскільки слина, що скупчилася при основі язика, може викликати ПРБР.

  • Рекомендувати пацієнтові утриматися від щедрого вживання їжі перед відвідуванням лікаря-стоматолога.

  • Проінструктувати пацієнта щодо техніки правильного дихання під час стоматологічних робіт, акцентуючи увагу на його безперервності, неприпустимості затримок.

  • Призначати прийом пацієнтів з ПРБР у другій половині дня, оскільки в ранкові години помітна вираженіша тригерна активність.

  • Уникати контакту рук та інструментів з тригерними зонами слизової оболонки ротової порожнини.

  • При складанні плану стоматологічного лікування починати з легших робіт, поступово подовжуючи їх тривалість і складність виконання. Це дозволить досягти як фізичної, так і психологічної десенсибілізації.

  • Стежити за ергономічністю виконуваних маніпуляцій, уникаючи зайвих дій і процедур (наприклад, повторного рентгенологічного контролю з встановленням внутріротового датчика або численних ортопедичних примірок).

  • Використовувати під час стоматологічного прийому відволікаючі фактори (музика, відео).

  • При готовності пацієнта – навчити його техніці десенсибілізації в домашніх умовах перед проведенням стоматологічних робіт.

  • При необхідності проведення маніпуляції з високим ризиком виникнення ПРБР використовувати прийом функціональної блокади в момент її виконання.

  • Виконувати місцеву аплікаційну або ін’єкційну анестезію тригерних зон перед складними маніпуляціями.

  • Провести премедикацію або седацію.

  • У випадках очевидної наявності психоемоційного компонента – рекомендувати прийом протиблювотних і/або седативних засобів за кілька днів до запланованого стоматологічного лікування.

  • У ряді випадків можливе застосування спеціальних фізіотерапевтичних (акупунктура, МДМ-терапія та ін.), медикаментозних (наприклад закис азоту), психотерапевтичних (наприклад гіпноз) засобів з метою подолання ПРБР.

Методика самостійної підготовки пацієнтів до зняття відтисків при ПРБР

Індивідуально-адаптаційний метод («Особиста відтискна ложка»)

Суть методу: у пацієнта з ПРБР при їді не виникає блювотного рефлексу, бо організм уже виробив адаптаційний протиблювотний рефлекс до особистих столових приборів (ложка, виделка і т. д.). Тому рекомендуємо пацієнтам перед дзеркалом у ванній кімнаті вводити відтискну ложку в ротову порожнину спочатку при застосуванні місцевих анестезуючих протиблювотних препаратів (див. таблицю 3) з подальшим скасуванням. Якщо при скасуванні цих препаратів при введенні відтискної ложки ПРБР зберігається, пацієнт говорить про це лікареві-стоматологу. Після цього стоматолог проводить обробку «особистої відтискної ложки пацієнта» і знімає відтиски із застосуванням МАПП. На підставі особистого клінічного досвіду можна зробити висновок, що через деякий час тренування на введення «особистої відтискної ложки» в ротову порожнину для зняття відтисків у 92% пацієнтів з ПРБР виробляється протиблювотний рефлекс без застосування МАПП.

Поради пацієнтам з ПРБР

Якщо ви знаєте про свою проблему з підвищеним блювотним рефлексом, то можна виконати ряд рекомендацій, які зроблять ваше лікування комфортнішим навіть без таблеток:

  • За 2-3 години до візиту до лікаря нічого не їжте і не пийте багато рідини.

  • Відвідуйте лікаря-стоматолога не вранці, а після обіду — ранкової пори ПРБР значно посилюється.

  • Забезпечте собі можливість нормально дихати носом. За необхідності скористайтеся краплями або розчинами для промивання носа.

  • За найменших ознак ПРБР починайте ритмічно дихати через ніс і видихати ротом. Це зупинить рефлекс, оскільки доросла людина не може ковтати одночасно з диханням, і ПРБР і дихання також несумісні.

  • Можна спробувати наспівувати звуки або просто густи – так ви створите безперервний потік повітря, і рефлекс буде зупинено.

  • Почніть переучувати свій рефлекс. Щодня кладіть собі в рот сторонній предмет, наприклад чайну ложку, все глибше і глибше. Намагайтеся притискати її до піднебіння в районі передніх зубів, потім переходьте далі й далі. Деяким пацієнтам достатньо тижня чи двох, щоб повністю позбутися аномального ПРБР або як мінімум значно його знизити.Лікування у лікаря-стоматолога відбудеться легше, якщо ви намагатиметеся себе відволікати: дивіться телевізор, слухайте музику, тримайте в руках лід, міцно стискайте кулаки, піднімайте ноги – так ви переключитеся з однієї проблеми на іншу.

  • Іноді допомагає насипати на язик перед процедурою кілька крупинок солі або прополоскати рот трохи підсоленою водою.

  • На прийомі у лікаря-стоматолога постарайтеся розслабитися, поговорити з лікарем. Обговоріть усі питання, які вас хвилюють, розвійте всі свої тривоги і сумніви. Обов’язково попередьте лікаря про свій ПРБР, щоб він також міг вам допомогти. Якщо ви почуватиметеся впевнено і спокійно, то ПРБР не буде таким сильним, а може і взагалі зникнути, особливо якщо його причина суто психологічна.