fbpx

Субъективно «трудные» дети в практике стоматолога

Виктор Бойко,

кафедра психологии и
медицинской деонтологии
Санкт-Петербургского института стоматологии
(г. Санкт-Петербург, Российская Федерация)

Агрессивный ребенок

Агрессия у детей может проявляться в разных формах: либо в виде защитной реакции в ожидании неприятностей или ситуации, представляющей угрозу безопасности и благополучию; либо в виде устойчивой характеристики личности – патологической агрессивности.

В форме реакции агрессия скоротечна, возникает периодически и в объяснимых случаях. Патологическая агрессивность обусловлена психическими нарушениями и обычно не мотивирована.

Патологическая агрессивность распознается по специфическим проявлениям, которые имеют место в разных сферах.

Интеллектуальная сфера: средние и низкие показатели интеллекта, возможно, легкая дебильность.

Коммуникативная сфера: выражение враждебности, склонность к садизму, провокация конфликтов.

Эмоциональная сфера: быстрая смена настроения, повышенная возбудимость, грубость, упрямство, вспыльчивость.

Волевая сфера: неорганизованность, непослушание, отсутствие самоконтроля, неустойчивость к аффекту, злобность.

Действия врача

Общение с агрессивным ребенком не представляет особой сложности для стоматолога, имеющего психологическую подготовку. В случае наблюдения агрессивной реакции достаточно проявить терпение, успокоить ребенка и направить на него поток положительной психо-энергетики.

Если есть основание предполагать патологическую агрессивность (выводы об этом можно сделать с учетом информации от родителей), то кроме указанных мер воздействия, хорошо бы обеспечить ребенку возможность эмоциональной разрядки. Ему надо помочь «выпустить» накопившуюся агрессию: сдерживать ее он не в силах, а чтобы самостоятельно придти в себя, ему потребуется много времени. Вот некоторые приемы, способствующие разрядке агрессии:

— дайте в руки какую-либо игрушку, чтобы ребенок мог «согнать зло», манипулируя ею (пусть трясет, теребит, бросает на пол);

— вручите старый журнал, буклет, газету – пусть рвет, размахивает, бросает;

— нарочно громко спросите о чем-либо, что-бы ответная реакция ребенка потребовала затраты его усилий. Например: «Как идут твои дела сегодня?», «На чем ты ехал сегодня в клинику?», «Много людей было в трамвае (троллейбусе, метро)?», «Что тебе не нравится у нас?»;

— переключайте внимание ребенка, утрируя при этом свои чувства: «Ой, смотри, что происходит на улице!», «Ну надо же, у нас, кажется, вода закончилась», «А куда делось мое зеркальце?».

Ни в коем случае не отвечайте агрессией на агрессию, не угрожайте ребенку наказанием или прекращением лечения, не применяйте силу, чтобы зафиксировать в кресле. В противном случае вы спровоцируете еще более мощную агрессивную разрядку.

Все, что вы говорите нарочито громко или утрированно эмоционально, должно быть направлено не на ребенка, а на других участников взаимодействия или на предметы.

Гиперактивный ребенок

Если это малыш до трех лет, то успокоить его помогают приятные тактильные ощущения, поглаживания, массаж. Параллельно доктор посылает ребенку позитивную психоэнергетику и произносит ласковые слова. После этого малышу можно дать в руки мягкую резиновую игрушку — пускай держит (конечно, предварительно ее надо дезинфицировать раствором или спреем).

Встречаются дети, у которых гиперактивность сочетается с дефицитом внимания. Ребенок не способен сосредоточиться на выполняемом задании, постоянно отвлекается, ему трудно усидеть на месте, проявить терпение, когда его просят об этом.

Действия врача

Взаимодействие с ребенком старше 3-4 лет преследует две цели: управлять его вниманием и способствовать «выплеску» энергии.

1. Предоставьте ребенку возможность немного «пошустрить»: пускай 1-1,5 минуты покрутится в кабинете, поерзает в кресле, повертит головой.

2. При этом постарайтесь управлять его активностью: поводите рукой перед его глазами и направьте руку на какой-нибудь предмет (прикресельный столик, монитор); дайте подержать какой-либо предмет, но не сразу, а то подводя его ближе, то отодвигая, словно играя.

3. Поняв, что ребенок подчиняется вашим манипуляциям, подкрепляйте свои действия словами:

«Смотри сюда. Что ты видишь? Это столик, а это телевизор».

«Что я тебе даю в руки? Это зеркальце, посмотри в него. А это буклетик, полистай его».

4. Ваши действия и слова вводят ребенка в легкий гипнотический транс, при этом он активно тратит переполняющую его энергию.

5. Теперь можно подавать ребенку команды, перемежая их поощрениями:

«Поверни головку ко мне. Молодец! Открой ротик и покажи мне зубки. Очень хорошо! Сейчас я их почищу, а ты помогай мне. Какой ты хороший мальчик!».

 

Ребенок в депрессии

Основная причина депрессии — сниженный нервный тонус, поэтому движения замедленны, эмоции плохо «подпитывают» реакции на внешние воздействия, внимание рассеяно, мышление не сосредоточено на происходящем, низкая контактность. Надо активизировать ребенка, чтобы добиться от него адекватного активного поведения в процессе лечения.

 

Действия врача

1. Говорите четко, достаточно громко, но мягко.

2. Если вы хотите, чтобы ребенок понимал ваши слова и команды, прежде зафиксируйте своими глазами его взгляд. Таким способом вы помогаете ему сосредоточиться на ваших словах.

3. Повторяйте свои просьбы и команды, пока ребенок сообразит, что и как надо делать, что он должен понять.

4. Добивайтесь нужной реакции, похвалите ребенка:

«Молодец, ты меня понял», «Хороший, послушный мальчик».

 

Ребенок-манипулятор

Поведение детей-манипуляторов очень сходно с поведением тех, кто переживает задержки в развитии навыков, адаптации и самоконтроля (см. дальше). Ребенок упрям, настаивает на своем, скандалит. Однако различия между манипуляторами с дезадаптацией существенные, как и способы воздействия.

Задержки адаптационного развития обусловлены внутренними обстоятельствами — «отстает психика». Манипуляторство обусловлено внешними факторами — неправильное воспитание в семье (родители баловали, потакали, мать и отец предъявляли разные требования и т.п.). Ребенок капризничает, настаивает на своем, помыкает взрослыми, тем самым добиваясь от них исполнения своих желаний. Под влиянием внешних факторов у него сформировался условный рефлекс: «когда капризничает — получает награду». В этом виноваты воспитатели: потакая ребенку, они сформировали эту условную связь.

Воздействие на ребенка-манипулятора:

1) переключение внимания;
2) проявление терпения;
3) игнорирование капризов. Ребенку надо дать понять: его плохое поведение не поощряется;
4) договоренность о хорошем поведении: «Надо сделать», «Надо потерпеть»;
5) поощрение за хорошее поведение не до, а после того, как ребенок выполнит вашу просьбу.

Манипуляторство может проявляться в относительно приемлемых формах. Ребенок «управляет» взрослым, прибегая к хитрости и уловкам. Детские стоматологи время от времени имеют дело с детьми-манипуляторами и не всегда в нужный момент распознают их, чтобынайти выход из ситуации.

На занятиях с психологом врач рассказывает:

«Однажды у меня была очень подвижная, разговорчивая девочка шести лет. Я увлеклась общением с ней, дабы расположить к себе. Однако через несколько минут девочка устала от разговоров и выпорхнула из кресла. В чем моя ошибка? Ведь я правильно поступила, поддерживая инициативное общение с девочкой».

Комментарий. Конечно, надо было вступить в диалог с пациенткой, поскольку так осуществляется подстройка к базовой потребности детей в шестилетнем возрасте — они хотят вызвать интерес к своей личности. Однако надо быть всегда начеку, чтобы вовремя понять: маленький хитрец или хитруля «убалтывает» вас с целью оттянуть начало лечения или вовсе избежать его. Обменявшись информацией по инициативе ребенка, надо ловко перевести тему разговора на лечение.

Действия врача

Скажите комплимент собеседнику. Это можно сделать в любом подходящем месте диалога и в любой формулировке:

«Я вижу, ты умная девочка»
«С тобой очень интересно разговаривать»
«Ты очень наблюдательный ребенок»
«Ты хорошо рассуждаешь»
и т.п.

Осуществив такой незаметный переход от разговора, затеянного инициативным ребенком, к теме по существу дела, вы как бы «подставили подножку».

Комплимент — это «подножка»; комплимент всегда приятен, поэтому не вызывает отторжения.

После «комплимента-подножки» переведите разговор на нужную вам тему, например, с помощью вопроса: «Будешь ли ты помогать мне, когда я начну лечение?»

Переход к основной теме можно осуществить через предложение: «Давай я тебе расскажу, что мы будем сейчас делать». После этого вы реализуете методику «расскажи, покажи, сделай».

 

Демонстративный ребенок

Стремление привлечь к себе внимание окружающих – естественная и постепенно усложняющаяся форма поведения индивида. В возрасте от рождения и примерно до полутора лет ребенок «демонстрирует» себя, разными средствами привлекая внимание окружающих (плачет, бросает что-то на пол и т.п.), чтобы обеспечить удовлетворение своих жизненно важных потребностей. Становясь старше, ребенок ведет себя демонстративно, чтобы получить одобрение окружающих за свое поведение и даже за факт своего присутствия «здесь и сейчас»: «вот он я», «помните обо мне».

В 4-5 лет демонстративность обусловлена желанием получить хорошую оценку со стороны близких людей, сверстников и посторонних. Окружающие поощряют стремление детей быть замеченными, выделяться среди других ребятишек. Родители наряжают дочек и сыновей, разучивают с ними стишки и песни, чтобы они могли показать себя.

 

 

В 6-8 лет демонстрация своего «Я» становится средством завоевания позиции среди сверстников, условием самоидентификации, т. е. самооценки себя и своих возможностей на фоне других (прежде всего сверстников). Чем старше становится личность, тем явственнее выступает ее потребность быть значимой, получить адресное (индивидуализированное) внимание со стороны других.

Однако при неблагоприятных обстоятельствах (дефекты семейного воспитания, неудачное прохождение критических возрастных периодов развития) естественное стремление человека демонстрировать себя приобретает утрированные формы. Быть замеченным, получить в свой адрес особое внимание становится навязчивой потребностью, которая свидетельствует о комплексе неполноценности личности: она чувствует себя комфортно только тогда, когда ею восторгаются, восхищаются, превозносят ее. Демонстративность достигает уровня нарциссической патологии, которая проявляется в разных сферах личности.

Интеллектуальная сфера: стремление умничать, невнимание к позициям других, навязывание своих мыслей и оценок окружающим.

Коммуникативная сфера: эгоцентризм, стремление к лидерству, не формируются привязанности.

Эмоциональная сфера: поглощенность фантазией успеха, чувство собственной уникальности, требование восхищения, холодность к матери.

Волевая сфера: непереносимость критики; в ответ на критику ярость или высокомерие; невыносимо равнодушие окружающих.

Действия персонала

Установление контактов с детьми примерно до 5-ти лет происходит при помощи комплиментарных формул:

  • формулы «восхищения»: «Какой хорошенький мальчик!», «Какая красивая девочка!», «Какое у тебя нарядное платье!», «Кто тебе купил такую красивую кофточку?» и т.п.;
  • формулы «радости общения»: «Как я рада, когда ты ко мне приходишь лечиться!», «С тобой очень приятно общаться!»;
  • формулы «поощрения»: «Ты, конечно, поможешь мне проводить лечение», «Ты умница и будешь лечиться спокойно»;
  • формулы «признания успехов»: «Расскажи, что ты успела разучить за прошедшее время (стишок, песню, танец)?», «Как ты быстро растешь!»

С детьми в возрасте 7-8 лет комплиментарный стиль общения расширяется за счет положительных оценок поведения ребенка в разных сферах: дома, со сверстниками, в кабинете, в школе. Лучше всего для этого использовать сведения, которые сообщают родители: похвально ведет себя в семье, слушается маму и папу, хорошо учится, понимает, что нужно лечиться, ухаживать за зубами и деснами, и т. д.

Дети в 10-12 лет хотят услышать положительные оценки их внешности, фигуры, манеры двигаться и общаться. Подростки, кроме того, очень чувствительно относятся к мнениям взрослых, касающимся всех средств, при помощи которых они пытаются обратить на себя внимание. Яркая и даже вызывающая косметика, длинный маникюр, распущенные волосы, броская бижутерия – у девушек. Причудливые стрижки, майки с претенциозными девизами, значки на куртках и странные увлечения – у юношей. Почти любой подросток использует субкультурный сленг, показывает доминирующую манеру разговора и имеет петушиный вид. Все подростки считают вне критики свои интересы, привычные планы на жизнь.

Замечайте и положительно оценивайте любое проявление оригинальности подростков, если хотите установить контакты с ними.

С помощью комплимента, восхищения, признания успехов и позитивных оценок можно установить прочные и длительные контакты с демонстративным ребенком любого возраста. Не бойтесь переусердствовать в «комплиментарной тактике» наведения мостов. Взрослеющий индивид остро нуждается в укреплении своей самости. При этом надо учитывать, что во многих семьях, увы, привычно разрушать чувство собственного достоинства детей. Иногда это происходит невольно, а чаще родители таким способом добиваются от детей повиновения. Но как бы там ни было, любое подавление личности побуждает ее вести себя демонстративно. Врач может сделать из этого вывод, помогающий устанавливать контакты с детьми.

Чем отчетливее в поведении ребенка выражена демонстративность (включая признаки нарциссической патологии), тем больше он нуждается в достижении внутреннего психологического комфорта при помощи комплиментов и поддержки со стороны окружающих.

Комплиментарный стиль общения предпочитают все люди и в любом возрасте. Однако во взаимодействии с некоторыми взрослыми необходимо соблюдать чувство меры: эгоцентричные натуры склонны злоупотреблять «восторгами других». Они требуют постоянного восхищения и признания несуществующих достоинств и достижений. Нарциссизм становится средством эксплуатации знакомых, близких и даже посторонних людей. Нарциссический невроз (определение Зигмунда Фрейда) – очень устойчивое и практически непреодолимое качество личности.

 

Депрессивный ребенок

Депрессия может проявляться в двух формах – временного состояния и устойчивого качества личности. Состояние обычно возникает из-за того, что ребенок плохо себя чувствует в день посещения врача, недоспал, тяжело перенес дорогу в клинику, расстроился из-за неурядиц в детсадике или школе, был наказан родителями, не получил обещанного подарка и т.д. и т.п.

Иначе говоря, депрессивное состояние обусловлено конкретной причиной, концентрацией внимания человека на какой-то проблеме.

Депрессия как свойство личности вызывается нарушениями обменных биохимических процессов. В таких случаях диагностируется депрессивный синдром, который проявляется в различных сферах личности.

Интеллектуальная сфера: замедление темпа мышления, быстрая истощаемость внимания, трудно сосредоточиться на задании, неравномерность развития интеллекта (ребенок хорошо мыслит, но плохо запоминает, и наоборот). 

Коммуникативная сфера: низкая контактность, односложные ответы на вопросы, замкнутость, избегание контактов.

Эмоциональная сфера: апатичность, бедность и слабость эмоций, переживание тоски, печали, суицидные мысли, чувство безысходности.

Волевая сфера: неустойчивость к аффектам, идеи самообвинения, самоуничижения.

Действия персонала

Дети в состоянии депрессии нуждаются в нежном, внимательном, ненавязчивом обращении. Временно они заторможены, хотят, чтобы их не беспокоили, не волновали, не донимали расспросами. Врач и ассистент говорят тихо, успокаивающими голосами, их движения осторожные, плавные.

В то же время следует побуждать ребенка активно реагировать на просьбы (открой рот, держи рот пошире, не волнуйся, не напрягайся), осмысленно воспринимать советы по уходу за зубами и следовать рекомендациям стоматолога.

Чтобы активизировать ребенка в состоянии депрессии, надо мягко и в то же время настойчиво, иногда по 2-3 раза, повторять команды, просьбы, советы, пока не станет ясно, что информация усвоена.

Если перед вами ребенок, страдающий депрессивным синдромом, то кроме предложенных выше способов общения, надо позаботиться о следующем:

— ни словами, ни мимикой нельзя проявлять недовольство поведением ребенка на приеме (не держит рот открытым, не слышит команды врача и т.п.);

— нельзя спешить и тем самым доставлять ребенку дискомфорт;

— нельзя навязывать общение (расспрашивать о делах, товарищах в детском садике или школе, о родителях и т.п.);

— не следует в присутствии ребенка упрекать в чем-либо родителей (опоздали на прием, забыли выполнить рекомендации врача и т.п.).

Проявленное персоналом недовольство ребенком, страдающим депрессивным синдромом, а также недовольство его родителями может спровоцировать у него приступ самообвинения, породить чувство безысходности, стать причиной нарушения сна.

Невоспитанный ребенок

Чаще всего невоспитанность проявляется в обращении со взрослыми. Ребенок ведет себя грубо, вызывающе, нагло. Причины обычно две: во-первых, он копирует поведение родителей, а во-вторых, при помощи грубости преодолевает страх перед неизвестным или маскирует боязнь. Понимая внутреннюю картину переживаний ребенка, можно найти правильный выход из ситуации, хотя очень хочется его одернуть, сказать в ответ что-то резкое или прочесть мораль.

Пример. Пациентке 5 лет. Врач приступает к лечению. На просьбу посидеть смирно и открыть рот девочка послала врача-женщину на три буквы. Мама делает вид, что ничего не слышит. Врач опешила и стала стыдить грубиянку: «Так говорить нельзя. Ты живешь в таком культурном городе и так нехорошо выражаешься!». На следующем приеме маленькая хамка повторила свое. Закончив лечение, врач обратилась к маме с упреками по поводу плохого воспитания ребенка.

Действия врача

1. Читать мораль невоспитанному ребенку в стрессовой для него ситуации не следует. Это побуждает активно защищаться, повторять или усиливать форму неадекватного поведения. Не забываем, что оно навязано примером взрослых и маскирует психологический дискомфорт.

2. Следует спокойно договариваться с ребенком, предоставляя ему шанс «быть лучше», и выразить уверенность в том, что замечание будет учтено:

«Я вижу, ты большая и умная девочка и, конечно, будешь вести себя хорошо, как ведут себя все дети, когда лечатся».

3. Родителей следует побудить испытать чувство стыда за плохо воспитанного ребенка, но сделать это надо косвенно. Например, после лечения маме можно было сказать:

«Я понимаю, как вам неловко из-за того, что девочка матерится».

Мама, наверняка, оценила бы деликатность доктора.

 

Обиженный ребенок

Обида, как считает американский психолог Эверетт Шостром, — одна из эмоций, с помощью которых мы осуществляем контакт друг с другом. Большинство из нас осознанно или подсознательно боится быть обиженным. Обида — защитная реакция, возникающая в раннем детстве. Обида может быть эмоционально отреагированной в форме плача, агрессии, угрозы или физической «расправы» с обидчиком. Обида может быть прощенной, т.е. полностью отреагированной на уровне сознания, частично отреагированной или неотреагированной и вытесненной в подсознание. Здесь она находится в латентном состоянии и способна при случае проявиться в протестном поведении, которое трудно объяснить ситуативными факторами.

Например, мать привела малыша к стоматологу, желая ему блага, и кажется, он должен это понимать. Ребенок, однако, грубит ей, агрессивно относится к врачу. Не исключено, что приход к стоматологу — всего лишь «спусковой крючок», запускающий бессознательное проявление некогда вытесненной обиды.

Обида на мать — глубокое и противоречивое чувство: ребенок нуждается в матери, ищет у нее защиты и в то же время что-то не прощает ей. На подсознательном уровне он обижен тем, например, что когда был совсем маленьким, мать надолго оставляла его одного в тревоге, мокрым или плачущим, зло нашлепала… Когда ребенок стал старше, мать строго наказывала за шалости, критиковала в присутствии сверстников. Мать в чем-то провинилась перед ребенком, точнее, поступила с ним «плохо» (по его разумению). Обида ушла в подсознание и готова дать о себе знать, если мать о чем-то просит, на чем-то настаивает, что-то советует.

В кабинете у стоматолога вполне может разыграться конфликт сознательного и подсознательного: ребенок мстит матери за какую-то давнюю обиду, но сказать прямо, за что он мстит, не может. Орудие мести — негативное стоматологическое поведение. Обида гложет, ищет выхода вовне.

Как нейтрализовать детскую обиду на стоматологическом приеме?

Ребенок может либо выговорить ее, либо выплакать, либо проявить в негативном поведении.

Дайте ребенку сказать все, что он хочет. Пусть поплачет. Позвольте ему покапризничать. Если при этом вы терпеливы, продуцируете позитивную психоэнергетику и показываете сочувствие, он почти наверняка успокоится.

Если же вы проявите нетерпение, жесткость или равнодушие, ребенок направит на вас нервную разрядку, и контакт будет недостижим.

Своим неправильным поведением стоматолог может спровоцировать «пробуждение» детской обиды на родителя. Иной врач, желая угодить сопровождающему лицу, активно общается только с ним, объясняет, что и как будет лечить, согласует оплату и гарантии. Иногда врач отводит родителя в сторону и что-то объясняет ему. У когда-то обиженного ребенка создается впечатление, что все делается для матери или отца, которые привели его в клинику, а о нем все забыли.

Важно, чтобы внимание врача распределялось между ребенком и сопровождающим лицом.

Некоторые стоматологи, обсуждая описанную нами ситуацию, считают, что им на помощь должен придти ассистент: поговорить с ребенком, что-то показать ему, пока врач общается с родителем. Думается, этот рецепт не подходит к случаю общения с обиженным ребенком. Он хочет быть в центре общего внимания.

Курсы для стоматологов

Онлайн + DVD курсы

uk