Триада бруксизма

Джефри Роуз,
частная стоматологическая практика
(г. Сан-Антонио, Техас, США)

Лечение пациентов с проявлениями бруксизма во время сна является сложно прогнозируемым. Такие пациенты повреждают зубы и реставрации гораздо быстрее, чем пациенты с бруксизмом как проявлением стресса. Неблагоприятное влияние бруксизма во время сна не заканчивается только повреждением зубов. Эти пациенты более склонны к нарушениям сна, включая апноэ и симптомы желудочного рефлюкса. Похоже, что эти три вопроса сна переплетаются в триаде факторов, которые создают крайне неблагоприятную среду для зубов. Данная статья посвящена анализу бруксизма спящих, поскольку именно эта форма патологии не только вызывает разрушение структуры зубов, но и компрометирует общее состояние здоровья. Автор также детально проанализировал так называемую триаду: бруксизм спящих как патология, нарушения сна и желудочно- пищеводный рефлюкс как патофизиологические факторы.

Бруксизм — патология, характеризующаяся дневной и ночной парафункциональной активностью, которая проявляется чрезмерным сжатием челюстей, скрежетом и истиранием зубов. И хотя патология является довольно распространенной в повседневной практике врача-стоматолога, все же остается ряд дискуссионных вопросов и противоречий относительно патогенеза и соответственного алгоритма лечения. Во-первых, не до конца решенным является вопрос статистики: сколько же людей действительно страдают бруксизмом? Цифры варьируют от 5% до 95% всего населения. Многие стоматологи определяют степень бруксизма по уровню истирания зубов, однако данный показатель лишь частично демонстрирует изменения зубочелюстного аппарата. Другие же клиницисты ассоциируют бруксизм лишь с так называемым бруксизмом спящих, который проявляется сжатием челюстей и истиранием зубов в связи с нарушением физиологического процесса сна. Вопрос патофизиологии бруксизма спящих остается открытым, а исследователи указывают на нарушение нейрохимического баланса организма, состояния вегетативной системы и диссомнию как на возможные причины, провоцирующие патологию.

Данная статья посвящена анализу бруксизма спящих, поскольку именно эта форма патологии не только вызывает разрушение структуры зубов, но и компрометирует общее состояние здоровья. Кроме того, автор детально проанализировал так называемую триаду: бруксизм спящих как патология, нарушения сна и желудочно-пищеводный рефлюкс как патофизиологические факторы. 

Истирание зубов

Истирание зубов (патологическая стираемость), согласно данным литературы, определяется как потеря структуры зубных тканей, которая классифицируется на аттрицию, абразию, эрозию или комбинацию этих факторов. Для бруксизма спящих, кроме прочего, характерны повышенная подвижность зубов, гиперчувствительность при действии температурных раздражителей, а также возможные переломы коронок. Хотя у спящих бруксистов и здоровых людей уровни стертости зубов значительно отличаются, вопрос влияния аттриции антагонистами остается дискуссионным. Исследователи предполагают, что стираемость больше связана с фактором эрозии, нежели с фактором аттриции. Комбинация данных условий в структуре триады бруксизма провоцирует еще больший уровень стираемости твердых тканей зубов у спящих бруксистов (фото 1).

Процесс стирания зубов должным образом описан в разделах трибологии — науки о взаимодействии поверхностей, находящихся в относительном движении и контактирующих через промежуточный лубрикант или же посредством трения и износа. Зубы, находящиеся напротив друг друга, подвергаются эффекту сложных трибологических взаимодействий. Трение возникает в результате движения контактирующих поверхностей. Поскольку идеально гладких поверхностей не существует, даже в случаях легкой нагрузки происходит небольшая потеря зубных тканей в период их контакта. Когда же между нешероховатыми поверхностями находится промежуточный лубрикант, коэффициент трения значительно уменьшается. Поэтому согласно данному принципу трибологии, уменьшение количества ротовой жидкости (которая играет роль лубриканта) приводит к увеличению коэффициента трения и таким образом провоцирует прогрессирующее истирание поверхности зубов. Кроме того, факторы, которые повышают шероховатость поверхности (например, действие эрозии), также значительно увеличивают степень износа структуры твердых тканей (фото 2).

Интраоральный лубрикант в большей мере представлен слюной, которая также смазывает область пищевода, влияет на буферные характеристики полости рта и уменьшает риск возникновения аспирации. Слюноотделение происходит согласно характеру циркадных циклов организма человека и значительно уменьшается в ночное время. Во время сна функция глотания является эпизодической, и промежутки времени без проглатывания слюны довольно длинные: днем человек глотает до 25-60 раз в час, в то время как за всю ночь — не больше 10 раз. Слюноотделение и буферная емкость слюны являются индивидуальными параметрами, а их роль в процессе стирания поверхности зубов до сих пор активно изучается. Глотание почти всегда связано с микронарушениями в физиологическом процессе сна, а точнее, в его легкой стадии. Поэтому очевидно, что даже микронарушения сна имеют довольно большое влияние на возникновение и патогенез бруксизма спящих. Снижение уровня лубриканта, эрозивное трение поверхностей и время контакта между зубами-антагонистами играют ключевую роль в трибологии стираемости зубов у спящих бруксистов.

В то же время сила парафункционального воздействия, оказывается, имеет куда меньшее значение, чем считалось ранее. Длительное время врачи при изучении бруксизма опирались на тот факт, что у пациентов с этой ночной патологией сила сжатия зубов в 6 раз превышает аналогичный показатель у людей с полностью здоровым сном. Этим фактом также объяснялось то, почему зубы так сильно стираются, а реставрации постоянно скалываются. Но оказывается, что реальные данные противоречат этой гипотезе. Gibbs и коллеги согласились, что сила сжатия у некоторых бруксистов-клинчеров может в шесть раз превышать силу сжатия у людей без данной патологии [15]. Но при этом в ходе анализа было обнаружено, что в большинстве приведенных ранее исследований оценка силы сжатия бруксистов проводилась лишь в дневное время, и никто не изучал величину сил, возникающих во время сна. Также в ходе подобных исследований не было сформировано конкретных экспериментальных групп и групп сравнения, которые бы отличались только наличием/отсутствием патологии.

На самом же деле в ходе исследования, проведенного Gibbs, было установлено, что лишь у одного пациента-бруксиста удалось зарегистрировать силу укуса, в шесть раз превышающую обычную, а при анализе мышечной активности во время сна было установлено, что мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, лишь в редких случаях (а в большинстве случаев и вовсе никогда) достигают своей точки экстремума, то есть возможного максимума действия. На самом же деле уровни мышечной активности во время сна у бруксистов не превышают и половины показателя максимального неосознанного физиологического взаимодействия, и только в 66% случаев уровень функционирования мышц ночью находится на уровне силы, равной или большей той, что генерируется во время акта жевания. И хотя пациенты с большим размером челюстных мышц действительно могут генерировать большую силу сжатия при том же уровне мышечной активности, но даже в подобных случаях уровень действующих сил находится в пределах суточной нормы и уж точно не превышает ее в шесть или более раз.

Фазы сна и пробуждения

Адекватный сон важен для физического восстановления, обновления биохимических систем, консолидации памяти и эмоциональной регуляции. Типичный цикл сна составляет от 90 до 110 минут, а количество циклов за ночь колеблется от 3 до 5. Сон состоит из двух различных состояний: без быстрого движения глаз, сокращенно неБДГ- фаза (неREM-фаза, спокойный сон) и с быстрым движением глаз, сокращенно БДГ-фаза (REM-фаза, фаза, характеризующаяся быстрым движением глаз, активный сон). НеБДГ-фаза характеризируется четырьмя стадиями: 1-2 фазы — легкий сон, 3-4 фазы — глубокий сон. В первой трети общего цикла сна 3-4 неБДГ стадии являются самыми длинными, они уменьшаются или вообще исчезают в последней трети цикла, в которой возникнет БДГ-фаза. Сновидения могут возникнуть на любой стадии сна, но во время БДГ-фазы они возникают значительно чаще и имеют более яркий характер. Микропробуждение является сдвигом во сне, который происходит во время глубокого сна. В эти 3-10 секунд возникает повышенная активность головного мозга, увеличивается частота сердечных сокращений и повышается тонус мышц. Эти процессы происходят от 8 до 15 раз в час. Бруксизм является проявлением вторичных ортомоторных микропробуждений. У 86% феномен бруксизма возникает на стадии неБДГ-фазы сна и во время физиологических микропробуждений. Значительно меньший процент патологии манифестируется во время БДГ-фазы сна, однако у бруксистов с тяжелой формой патологии количество эпизодов парафункции значительно возрастает во время сна, в том числе и во время его актив- ной фазы.

Нарушения сна

Респираторные нарушения во время сна разделяются на три категории: храп, синдром сопротивления верхних дыхательных путей (ССВДП) и синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна. Храп определяется специфическим звуком, производимым в верхних дыхательных путях путем вибрации мягких тканей, которая вызвана турбулентностью воздуха. Храп наблюдается приблизительно у 40% мужчин и у 24% женщин, распространенность среди детей не превышает 10%. Храп является одним из факторов риска обструктивного апноэ сна. Врачебная консультация является обязательной в случаях, когда храп сопровождается сонливостью в дневное время, бессонницей, нарушением сна или гипертонией, а также желательна перед изготовлением внутриротовых аппаратов с целью лечения данной патологии.

Синдром сопротивления верхних дыхательных путей за счет необходимости реализации больших усилий для выполнения вдоха повышает количество микропробуждений и, кроме прочего, приводит к сужению глотки. Последний фактор уменьшает насыщенность кислородом до 4%. Патология характеризуется повторяющимся частичным коллапсом верхних дыхательных путей во время сна, головными болями, нарушениями в области височноижнечелюстного сустава и ассоциируется с бруксизмом. ССВДП считается промежуточной формой расстройства между храпом и синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна.

Апноэ характеризуется повторяющимися периодами отсутствия вентиляции с остановкой дыхания до 10 секунд, при этом насыщенность

кислородом, как правило, превышает 4%. Апноэ во время сна может иметь обструктивный характер (наиболее распространенный) в результате закупорки верхних дыхательных путей или же развиваться вследствие нарушения движений грудной клетки из-за отсутствия адекватной нервной регуляции. Такое апноэ именуется центральным.

Бывают случаи, когда у одного пациента встречаются два типа апноэ одновременно. Гипопноэ характеризуется уменьшением объема воздушного потока более чем на 50% или же до 30%, когда уровень десатурации кислорода превышает 3%. Степень обструктивного апноэ сна определяется числом случаев апноэ/гипопноэ за один час. Индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) классифицирует лиц с 5-15 случаями за час сна как таких, которые имеют легкую форму патологии; от 15 до 30 — среднюю форму патологии и больше 30 — как тяжелую.

Тяжесть патологии апноэ сна также определяют по комбинации симптомов, которые состоят из показателей ИАГ, сонливости в дневное время и процента насыщенности кислородом. Факторами риска обструктивного апноэ сна являются мужской пол, избыточный вес, возраст после 40, большой размер шеи, большой размер миндалин, семейный анамнез заболевания (фото 3). Согласно оценкам, 1 из 5 взрослых имеет, по крайней мере, легкую форму патологии, а 1 из 15 — среднюю.

В отличие от бруксизма, распространенность обструктивного апноэ сна увеличивается с возрастом и может возникать примерно у 70% мужчин и 56% женщин в возрасте старше 65 лет, то есть в три раза чаще, чем у людей среднего возраста. Кроме того, обструктивное апноэ сна является фактором риска возникновения гипертонии, сердечно-сосудистых заболеваний, дневной сонливости и некоторых других заболеваний.

Бруксизм спящих

Нужно понимать, что спящий бруксист — это не то же самое, что человек, который иногда бруксирует во время сна. По определению, у истинных бруксистов наблюдается более 4 эпизодов парафункции за час сна, более 25 позывов на бруксирование за то же время и, по крайней мере, один эпизод возникновения своеобразного звука за ночь. Бруксизм спящих более характерный для детей и со временем его проявления уменьшаются: до 30% случаев регистрируют в возрасте от 5 до 6 лет, до 13% — в возрасте от 18 до 29 лет и лишь до 3% — у пациентов старше 60 лет.

В отличие от дневного бруксизма, патология спящих никак не связана с теорией стресса, провоцирующего возникновение парафункции. Кроме того, для бруксизма спящих характерна малая изменчивость количества проявления парафункции и позывов за час во время сна в течение долгих месяцев и даже лет. При умеренной и тяжелой формах бруксизма спящих скрежетание зубами наблюдается почти каждую ночь.

Эпизоды парафункции спящих связаны с нарушениями архитектуры сна. Kato и коллеги изучали влияние преднамеренно спровоцированных микропробуждений во время сна у бруксистов и представителей контрольной группы [10]. В исследуемой группе из-за спровоцированных микропробуждений скрежетание зубов возникало в 71% случаев. Интересно, что такая реакция наблюдалась только у пациентов с бруксизмом, и никогда у здоровых пациентов, что указывает на их способность адаптироваться к микропробуждениям во время сна. Таким образом, удалось установить: все, что вызывает увеличение количества микропробуждений, провоцирует и большую возможность возникновения эпизодов бруксизма, скрежета зубов и потери их структуры.

Дыхательные пути

Исследователи установили, что увеличение эпизодов апноэ во время сна ассоциируется с увеличением эпизодов бруксизма. Учитывая связь между микропробуждениями и бруксизмом спящих, можно утверждать, что частота эпизодов бруксизма возрастает параллельно частоте эпизодов микропробуждений, вызванных фактором апноэ. По крайней мере, одна треть пациентов с бруксизмом имеет также нарушения дыхательной функции во время сна, что проявляется эпизодами апноэ, периодическими движениями ног и головной болью. Обструктивное апноэ сна также характерно для 30% пациентов с нарушениями височно-нижнечелюстного сустава, а более 50% пациентов с обструктивным синдромом верхних дыхательных путей жалуются также и на бруксизм. Перспективные исследования утверждают, что, очевидно, эпизоды бруксизма напрямую связаны с фактором апноэ сна. И хотя прямой причинно-следственной связи установить пока не удалось, но синдром обструктивного апноэ все-таки определяют как наиболее влиятельный фактор риска, провоцирующий возникновение парафункции.

Большинство эпизодов бруксизма спящих происходит в положении лежа на спине, таким образом, они могут быть связаны либо с уменьшением прохода дыхательных путей, либо с увеличением сопротивления в них. Во время возобновления вентиляции после апноэ совместная активация мышц, поднимающих и опускающих челюсть, приводит к расширению верхних дыхательных путей. Это позволяет повысить объем потока воздуха при вдохе и уменьшает сопротивляемость верхних дыхательных путей. Установлено, что 99% ритмической деятельности жевательных мышц связано с изменениями амплитуды и частоты дыхательных движений. Таким образом, удается ответить и на другой вопрос относительно изменений боковых контуров языка у спящих бруксистов: пациент, пытаясь обеспечить проходимость дыхательных путей, активизирует мышцы языка и позиционирует язык прямо напротив зубов, чтобы освободить пространство для поступления воздуха в гортань (фото 4).

Высокая распространенность бруксизма спящих характерна для 5-6-летних детей и постепенно снижается с возрастом. Гипертрофия аденоидных миндалин в детском возрасте объясняет обструкцию дыхательных путей и, таким образом, обосновывает и большую распространенность бруксизма. Поскольку проходимость дыхательных путей улучшается с возрастом, уровень распространенности бруксизма в общей популяции снижается, но в разрезе своей триады он продолжает прогрессировать. То есть, если бруксизм является рефлексивным механизмом для улучшения или защиты дыхательных путей, то более частые эпизоды бруксизма снижают негативное влияние апноэ. Sjoholm пришел к выводу, что существует ограниченная корреляция между бруксированием и апноэ, поскольку у пациентов с легкой формой апноэ эпизоды бруксизма встречались чаще, чем у пациентов со средней формой тяжести апноэ. Однако если бруксизм является защитным рефлексом, врачи могли бы тогда предсказать снижение уровня риска апноэ у молодого населения бруксистов, ведь агрессивный бруксизм в 20-40- летнем возрасте просто является механизмом, освобождающим проходимость дыхательных путей. В процессе же старения у людей ослабевают их нейрохимические возможности регуляции бруксирования, поэтому обеспечить проходимость дыхательных путей во время сна становится все сложнее из-за потери мышечного тонуса, увеличения веса и т.д.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь характеризуется попаданием содержимого желудка в пространство пищевода. Данной патологией болеет приблизительно 40% американцев. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь обычно ассоциируется с изжогой или расстройством желудка, хотя у 50% людей, жалующихся на раздражение в горле, охриплость голоса или проблемы с глотанием, была диагностирована скрытая форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. У пациентов с отсутствующей симптоматикой нарушение сна может быть единственным признаком гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При этом также не следует забывать о дифференциальной диагностике с язвенной болезнью, стенокардией и Барреттовым заболеванием пищевода (которое часто предшествует аденокарциноме). Некоторые из кислотных элементов желудка могут достигать полости рта. Подобные вещества имеют чрезвычайно разрушительную кислотность с рН от 1 до 2 (для сравнения напомним, что диетарные кислоты имеют рН больше 3). Наиболее распространенным участком повреждения вследствие действия кислот является небная поверхность верхних моляров (фото 5, 6).

Рефлюкс в основном возникает в положении лежа на спине: спинка языка толкает кислоты в направлении моляров верхней челюсти во время акта глотания, чтобы неосознанно минимизировать действие кислот. Хотя небные поверхности моляров и являются наиболее предрасположенными к действию кислот в подобных случаях, целостная картина повреждения зависит от позиции, которую пациент принимает во время сна. Активность языка, связанная с обеспечением проходимости дыхательных путей и патомеханизмом регургитации, может спровоцировать и повреждение лингвальных поверхностей нижних зубов (как при булимии) и даже достигнуть области передних зубов верхней челюсти (фото 7). У больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью более часто диагностируют симптомы ксеростомии и ощущения изжоги в полости рта, а дефицит слюны (как лубриканта) в комбинации с действием кислот, провоцирующих большую шероховатость поверхности, повышает риск фрикционного износа структуры зубов во время эпизодов ночного бруксизма.

Триада: бруксизм спящих, нарушение сна
и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Триада бруксизма в сочетании с ночной гипосаливацией или ксеростомией заметно увеличивает риск патологической стираемости зубов и их эрозивного повреждения. Триада бруксизма состоит из скрежета зубов, спровоцированного микропробуждениями, нарушения сна, связанного с дефицитом проходимости дыхательных путей, и расстройств архитектуры сна, вызванных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (фото 8, 9).

Хотя прямая причинно-следственная связь между этими факторами так и не была установлена, значительная корреляция обосновывает необходимость диагностики данных критериев у стоматологических пациентов. Бруксизм спящих тесно ассоциирован с апноэ сна. Таким образом, если уровень апноэ можно уменьшить, то в результате получим и уменьшение эпизодов бруксима. Oksenberg и Arons обнаружили, что при непрерывном положительном давлении в дыхательных путях симптомы апноэ полностью исчезают и остаются лишь незначительные признаки гипопноэ. При этом также исчезают все эпизоды бруксизма. Техника диспозиции нижней челюсти помогает преодолеть симптоматику бруксизма в 50-83% случаев. Вариативность успешности данной методики, скорее всего, связана с самой методологией техники, и, конечно же, диспозиция челюсти не может обеспечить аналогично эффективных результатов, подобных лечению постоянным положительным давлением в пространстве дыхательных путей. Но технику диспозиции нижней челюсти можно эффективно использовать у пациентов без дыхательных нарушений. Статистически значимое снижение (39% и 47%) количества эпизодов бруксизма у спящих было зафиксировано при протрузии нижней челюсти на 25% и 75%, соответственно, что доказывает ключевую значимость проходимости дыхательных путей для профилактики бруксизма.

Важно отметить, что традиционные жевательные стабилизирующие шины могут иметь негативное влияние при лечении ночных бруксистов с обструктивным синдромом апноэ. Проспективное исследование 10 пациентов с легкой и средней формами тяжести обструктивного апноэ со стабилизирующей шиной и без нее установило следующие результаты: у шести из десяти пациентов значительно увеличился индекс апноэ/гипопноэ. Кроме того, было установлено, что у пациентов с обструктивным апноэ, которые носили полные съемные протезы, проходимость дыхательных путей значительно лучше в случаях использования протезов ночью по сравнению с результатами, полученными при изъятии протезов на ночь из полости рта.

В ходе исследований было установлено, что у пациентов с синдромом обструктивного апноэ улучшенная проходимость дыхательных путей наблюдается в случаях, когда нижняя челюсть находится в более протрузионном положении. Условия, при которых достигнуть такой позиции челюсти затруднительно, значительно ухудшают проходимость дыхательных путей и увеличивают количество эпизодов бруксизма во время сна. Этим можно объяснить уровень износа поверхностей окклюзионных шин у ночных бруксистов. Было также отмечено, что у пациентов с проблемной проходимостью дыхательных путей и гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезнью уровень износа ортопедических аппаратов значительно выше, независимо от их дизайна (фото 10 и 11).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может быть связана и с другими элементами триады. Пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью имели более высокие показатели индекса апноэ/гипопноэ и более короткие периоды второй стадии сна. Исследования также показали, что более тяжелые стадии синдрома обструктивного апноэ сопровождаются более тяжелыми стадиями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Хотя вопрос остается спорным, но факт остается фактом: во время эпизода апноэ увеличивается отрицательное внутригрудное давление, которое может привести к регургитации желудочных кислот в пространство пищевода. При уменьшении рН пищевода эпизоды бруксирования у пациентов случались значительно чаще.

Miyawaki изучал 10 ночных бруксистов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и 10 пациентов контрольной группы без гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезни. Контроль за рН пищевода проводился даже во время сна, что позволило зарегистрировать следующие данные: при рН пищевода 4 или ниже начинались эпизоды бруксирования, которые разрешались тоническим импульсом и актом глотания. По-видимому, данный рефлекс является попыткой буферизации кислотного содержимого желудка, попавшего в пищевод. Интересно, что порог рН 4 был достигнут исключительно у пациентов, страдающих ночным бруксизмом. В группе контроля рН пищевода не достигал достаточно низкого уровня, чтобы спровоцировать эпизод парафункции.

Ингибиторы протонного насоса представляют собой группу лекарственных средств, которые снижают выработку желудочной кислоты. Применение данных препаратов пациентами с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью снизило частоту эпизодов бруксизма в 40% случаев. Другими препаратами, купирующими гастроэзо-фагеальную рефлюксную болезнь, являются Н2- гистаминовые блокаторы, при приеме которых у пациентов наблюдалось снижение респираторных нарушений, симптомов дневной сонливости и других смежных нарушений. При этом, однако, не уменьшились показатели индекса апноэ/гипопноэ. Снижение внутригрудного давления путем обеспечения положительного непрерывного давления в дыхательных путях уменьшает клинические признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с симптомами бруксирования и без них. Исследования с использованием аппаратов для перемещения нижней челюсти представили похожие результаты, что еще раз подтверждает их позитивное действие на проходимость дыхательных путей.

Диагностика триады бруксизма у пациентов

Стоматолог должен уметь диагностировать признаки бруксизма у пациента любой возрастной категории. Ранняя диагностика поможет обеспечить нормальное развитие организма, улучшить физическое благополучие и уменьшить уровень стираемости зубов. Ниже приведены некоторые отличительные аспекты диагностики пара-функции в разных возрастных группах.

Детский период — 3-12 лет

Гипертрофия аденоидов и миндалин провоцирует нарушение сна, в том числе и синдром обструктивного апноэ. Степень гипертрофии, провоцирующая обструкцию, несколько больше для детей с ожирением, чем для детей без него. Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь можно часто диагностировать у детей с аденотонзиллярной гипертрофией и обструктивным апноэ. У детей пятилетнего возраста с обструктивным апноэ также наблюдаются характерные различия в росте, что вызвано индивидуальными характеристиками дистализации нижней челюсти, передней высоты лица, степени ретроинклюзии резцов (фото 12).

Подростковый возраст — 13-19 лет

Стоматологи обычно объясняют родителям, как большинство детей перерастают бруксизм, когда достигают половой зрелости, преодолевая проблемы, связанные с аденоидами и гипертрофией миндалин. В то же время благодаря ортодонтическому лечению область неба расширяется настолько, что обеспечивает достаточную проходимость верхних дыхательных путей. Любые признаки патологической стираемости зубов, скорее всего, связаны с нарушением сна, симптомами рефлюкса и бруксизмом как последним звеном патофизиологического механизма (фото 13).

Молодежный возраст — 20-40 лет

Патологическая стираемость зубов или рецидив ортодонтического лечения, как правило, разрешаются с помощью окклюзионной капы. Стираемость самой капы является прямым признаком прогрессирования триады бруксизма. Результаты анализа возможных факторов стресса, внутреннего дискомфорта и напряжения из-за нарушения сна тоже обязательно должны быть приняты во внимание. Признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни можно обнаружить на зубах или в области неба. Бруксизм в подобных случаях может являться защитным рефлексом для обеспечения проходимости дыхательных путей (фото 14). Существует статистически значимая связь между стираемостью молочных моляров и клыков в юности и уровнем стертости всех зубов в последующей 20-летней перспективе (фото 15). Для бруксистов с эпизодическими нарушениями сна и симптомами рефлюкса исследователи рекомендуют использовать с целью репозиционирования челюсти переднюю шину, которая может обеспечить довольно успешные результаты. При этом следует помнить, что шины, обеспечивающие протрузию нижней челюсти не более чем на 40%, гарантируют куда меньший риск окклюзионных нарушений, чем те, которые позиционируют нижнюю челюсть в более протрузионном положении (фото 16, 17). Верхнечелюстной ортопедический аппарат обеспечивает проходимость дыхательных путей за счет протрузионной позиции нижней челюсти, но при этом не является настолько громоздким, как большинство аппаратов аналогичного действия.

Средний возраст — 40-65 лет

В этом возрасте симптомы бруксизма начинают ослабевать, однако риск обструкционного апноэ возрастает. Признаки аттриции зубов в данный период проявляются меньше, но риск осложнений синдрома апноэ/гипопноэ сна и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни непреклонно увеличивается. Также могут проявляться симптомы возраст- ного старения зубов и повреждения имеющихся стоматологических реставраций. Купирование дыхательных нарушений становится более сложным процессом, учитывая физические изменения организма среднего возраста (фото 18). Согласно данным литературы, менеджмент проходимости дыхательных путей во время сна улучшает все факторы триады бруксизма. Лечение путем обеспечения позитивного давления в пространстве дыхательных путей является золотым стандартом, но для пациентов, не желающих принимать данный алгоритм, можно изготовить ортопедические аппараты для протрузии нижней челюсти, поскольку их потенциальное действие может уменьшить уровень индекса апноэ/гипопноэ, признаки бруксизма, нарушения сна и симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (фото 19, 20).

Зрелый возраст — 65 и старше

Большинство пациентов в зрелом возрасте имеет, как правило, умеренную степень апноэ во время сна, и большинство медицинских аспектов, связанных с общим состоянием здоровья, могут быть напрямую ассоциированы именно с синдромом обструктивного апноэ. Бруксизм как защитный механизм может проявляться некоторыми изменениями, но по своей сути он уже не обеспечивает нужной проходимости дыхательных путей и компенсаторного уменьшения признаков гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни путем активации акта глотания. Пациентам в данном возрасте приходится решать вопросы с патологической стираемостью зубов, которая возникла из-за хронического действия провоцирующих факторов в течение длительного времени (фото 21, 22). Комплексная оценка признаков и симптомов обструктивного апноэ и полисомнографические исследования в этом возрасте являются обязательными. Пациентов с зубными протезами и нарушениями сна следует мотивировать, чтобы не снимали протезы на ночь, так как тогда признаки триады имеют менее выраженный характер (фото 23, 24).

Заключение

В ходе данного анализа было установлено, что хотя большинство стоматологических пациентов и страдает патологической стираемостью зубов, но бруксистами можно назвать лишь крайне особенный контингент пациентов. Бруксизм спящих вызван действием микропробуждений, которые могут иметь как естественный характер, так и могут быть спровоцированы нарушением проходимости дыхательных путей или значительным снижением рН пищевода. Триада бруксизма — это одна из концепций, которая пытается объяснить тесный характер взаимосвязи между бруксизмом, дыханием и эрозивным фактором кислотности. Ночные бруксисты страдают патологической стираемостью зубов за счет увеличения трения поверхностей антагонистов из-за недостаточного количества лубриканта (слюны) и шероховатости поверхностей, вызванной действием кислот. Комплексная диагностика подобных пациентов является обязательной, чтобы в перспективе назначить наиболее эффективный вариант лечения с учетом возможности обеспечения позитивного давления в пространстве верхних дыхательный путей, протрузии нижней челюсти с помощью ортопедической аппаратуры и фармацевтических препаратов, купирующих признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Перевод Кирилла Ильдиганова

Источник: ДентАрт 2016, №1