fbpx

Путь к ультраконсервативной стоматологии – отбеливание, инфильтрация, реставрация

Автор: Анна Салат,

(г. Барселона, Испания)

Сегодня в распоряжении стоматологов имеется базовый набор минимально инвазивных методик лечения кариеса, таких как отбеливание, инфильтрация смолой низкой вязкости после протравливания соляной кислотой, а также микро- и макро- абразивная обработка с последующим нанесением реставрационного материала. Выяснив причину возникновения поражения, мы можем получить представление о его структуре и составить соответствующий план лечения.

В этом клиническом случае причиной поражения зубов было скопление налета из-за несоблюдения адекватной гигиены полости рта. Мы придерживаемся неинвазивного подхода, и нашим планом, безусловно, было предусмотрено отбеливание, инфильтрация смолой, и только при отсутствии других вариантов – классическое препарирование. Почти во всех случаях лечения передних зубов отбеливание идет первым пунктом плана.

Даже при низком расположении линии улыбки заметны явные эстетические изъяны.

При ретракции губ можно наблюдать обострение гингивита, сопровождающееся обильным скоплением зубного налета, белые и коричневые пятна, остатки композита, который использовали для фиксации брекетов, и кариес на проксимальных поверхностях. Пациент не закончил ортодонтическое лечение после снятия брекетов, и поэтому его зубы быстро вернулись в исходное неправильное положение.

Запланированы: профессиональная гигиена, домашнее отбеливание, глубокая инфильтрация композитной смолой и традиционное восстановление композитными пломбами – только в тех пораженных участках, где затронут дентин.

В расслабленном состоянии все изъяны зубов почти полностью скрыты.

Белые пятна и кариес зачастую возникают на участках эмали, окружающих брекеты, особенно в пришеечной области и зонах проксимальных контактов.

Определение цвета зубов перед отбеливанием по шкале оттенков Vita Classical. Изначально цвет был близким к А3,5.

Поляризационный фильтр особенно полезен во время планирования лечения кариеса на стадии белых и коричневых пятен. Так как отражение света полностью нейтрализовано, пятна и их границы очень хорошо видны.

В зуботехнической лаборатории по альгинатному оттиску была изготовлена индивидуальная мягкая капа. Мягкую капу толщиной 1 мм передали пациенту для домашнего использования, на зубы необходимо было наносить 10% пероксид карбамида не менее чем на 2 часа в день. Для отбеливания выбрали именно пероксид карбамида (а не пероксид водорода), потому что мочевина оказывает положительное воздействие: препятствует налету, кариесу и улучшает состояние десен.

Состояние спустя две недели лечения с помощью индивидуальных мягких кап и 10% пероксида карбамида. Цвет можно подобрать по шкале VITA Bleachedguide 3D-MASTER®. При использовании шкалы оттенков Vita Classical нужно помнить, что в ней не учтена логическая последовательность процедуры отбеливания. Для таких случаев цвета на шкале должны быть расположены от самого светлого – к самому темному, как на Bleachedguide 3D- Master. Поэтому мы внесли изменения в протокол и для подбора цвета во время процедуры отбеливания будем пользоваться Bleachedguide 3D-Master.

После выполнения профессиональной гигиены и отбеливания пероксидом в течение двух недель состояние десен существенно улучшилось.

Как видно, улучшился не только цвет зубов, но и состояние десен. Белые пятна всё еще заметны. После отбеливания они не проходят, но их структура может измениться, став более удобной для инфильтрации.

Фотографии в формате сравнения «до и после». Фотография, сделанная до отбеливания, находится слева, а после отбеливания – справа.

После отбеливания белые пятна всё еще видны, но за счет уменьшения контраста с окружающими тканями они стали менее заметными. Сами пятна не изменились, но зубы теперь белее.

На этом снимке представлены шприцы из набора Icon. Единственный имеющийся на рынке минимально инвазивный способ лечения, которым можно остановить кариесное поражение и восстановить эстетичный вид, – это инфильтрация смолой, а единственный имеющийся в продаже материал, который соответствует этому принципу, – это Icon (DMG, г. Гамбург, Германия). На сайте StyleItaliano размещено множество статей о методике инфильтрации смолой. Мы же пошагово рассмотрели работу с белыми пятнами с учетом разной этиологии на примере данного клинического случая.

Техника инфильтрации настоятельно рекомендуется для устранения белых пятен после ортодонтического лечения. Во время работы с белыми пятнами зубы необходимо изолировать с учетом определенных требований, потому что поражения находятся не только на видимой части зубов, но и под десной. Нужно установить раббердам и обеспечить дополнительную ретракцию в пришеечной зоне. Для дополнительной ретракции мы использовали зубную нить (Johnson and Johnson Reach, Waxed Dentotape). Установив раббердам (Nictone, 6×6 blu medium), ввели нить максимально глубоко в зубодесенную борозду. Как и всегда, раббердам установили между двумя первыми премолярами и зафиксировали его двумя зажимами (W2A, Ivory).

После обработки соляной кислотой и удаления слоя эмали, в котором нет пор, поверхность зуба стала проницаемой. Согласно инструкции производителя, протравливание рекомендуется выполнять 2 минуты (Icon-Etch, DMG).

Насадкой можно равномерно распределить травильный гель по вестибулярной поверхности.

Чтобы получить представление о том, как будут выглядеть зубы после инфильтрации, наносим спиртовой раствор (Icon-Dry®, DMG). Нужно подождать, пока спирт не проникнет в пористую часть эмали и не заполнит все пустоты. В течение 2 минут нанесли несколько капель спирта, чтобы гарантированно заполнить все пустоты и получить реалистичное представление о том, каким будет конечный результат.

После нанесения спирта белые пятна по-прежнему видны. Процедуру травления повторили.

Icon-Etch на поверхности эмали. Каждый раз, когда мы наносим травильный гель, он растворяет тонкий слой поверхностной эмали.

Чтобы получить представление о результате, повторно наносим спирт (Icon-Dry®, DMG).

Icon-Etch нанесли третий раз. После этой процедуры средний показатель общей потери эмали может составлять 77 мкм.

Спирт наносится третий раз (Icon-Dry®, DMG).

При нанесении спирта после третьего травления пятна были гораздо менее заметными.

Пятна всё еще видны, но вид зубов после испарения спирта был удовлетворительным. Решив больше не протравливать, приступили к инфильтрации смолой. Прокрутили поршень шприца и, нанеся гидрофобную смолу на поверхность эмали, позволили ей впитаться в глубоколежащие слои.

Удаляем излишки смолы кисточкой (CompoBrush, Smile Line) и даем ей впитаться в эмалевые пространства.

Засвечивание смолы в течение не менее 40 секунд (Lampara LED deepcure S, 3M). Мы отделили зубы друг от друга прозрачными матричными полосками (Kerr Hawe).

Розовые клинья (Polydentia) удобны для работы во фронтальном отделе, потому что они очень тонкие и маленькие.

После удаления кариозного дентина с воздушным охлаждением, но без водного, очистили пораженные участки (шаровидным карбидным бором среднего размера на низкой скорости). Пациент не жаловался на чувствительность и другие проблемы, связанные с использованием пероксида, независимо от наличия кариеса на проксимальной поверхности. По его словам, после 2 недель обработки 10% пероксидом карбамида по 30 минут в день (WDB, Optident) чувствительность полностью отсутствовала. Вероятно, кариозный дентин был достаточно плотным и защитил пульпу от возможного негативного воздействия пероксида.

Устранены полости Класса III на дистальной поверхности зуба 11 и медиальной поверхности зуба 12 новым эстетическим композитом Ecosite Elements (DMG) оттенков А2 и EL в двухслойной технике, о которой уже говорилось в статьях Styleitaliano.

Воспользовавшись полировочными насадками (HiLuster Plus, Polishing system, Kerr), удалили излишки смолы и придали поверхности блеск. Чтобы придать полимеру на дистальной поверхности зуба 11 и медиальной поверхности зуба 12 нужный контур, использовали металлические штрипсы (Metal strips, GC Europe), а затем применили финишные штрипсы (Sof-Lex, 3М) – для шлифовки и полировки интерпроксимальных зон.

Затем отполировали насадкой Sof-Lex brown Spiral (3M). Бежевая прорезиненная спираль для предварительной полировки наполнена оксидом алюминия и хорошо удаляет царапины. На этом этапе мы не добьемся нужного блеска окончательно, однако подготовим поверхность, чтобы алмазными частицами придать ей максимальный блеск. Чтобы инструмент прослужил дольше, а результат был более качественным, рекомендуется во время работы смачивать участок водой.

Реставрации отполировали фетровым диском Shiny F с мандрелью Shiny, Optident и полировочной пастой с большим количеством наполнителя (Diamond Twist SCL, Premier). Сначала обрабатывали приблизительно 30 с на скорости 3000 об/мин, не смачивая водой, а затем – с водой на высокой скорости 10000 об/мин в технике «touch and go».

Вид зубов после снятия раббердама.

Вид зубов через день.

Спустя два месяца пациент явился на контрольный осмотр и сообщил, что когда ехал на мотоцикле, попал в аварию, результатом которой стал перелом носа и откол части центрального резца.

Десенные ткани уже выглядят намного лучше.

Оценка на просвет зуба 11 для проверки на наличие внутренних трещин.

После этого приняли решение восстановить режущий край зуба 11 в прямой технике с использованием композита одного оттенка (Ecosite Elements A3, DMG) во время того же контрольного посещения.

Заключение

«Отбеливание и восстановление» (т. е. сначала отбелить, затем восстановить) – это тот порядок действий, который мы соблюдаем как протокол. Даже если пациент не сильно переживает о том, насколько белы его зубы, обычно он доверяет такому подходу и в конечном итоге очень доволен результатом. Когда предлагаем этот план лечения, пациент обычно относится с доверием, потому что белые зубы нравятся всем, даже если пациент еще этого не осознал!

Благодаря знаниям патологической анатомии нам известно, что кариес на ранней стадии можно лечить с применением техники эрозионной инфильтрации. При наличии глубоких поражений мы все равно используем этот же подход: инфильтрация, удаление кариеса и заполнение материалом в одно посещение.

В данном случае был использован Ecosite Elements Composite (DMG, г. Гамбург, Германия) в технике послойного внесения двух оттенков (дентинного и эмалевого). Этот новый композит хорошо подходит для лечения передних зубов (вывод сделан, исходя из того, что материал обладает подходящим соотношением светопреломления и опаковости, удобен в работе и хорошо полируется). При точном подборе оттенка результат очень точно соответствует прогнозу.

Официально оформленного правила нет, но когда, по нашим расчетам, при наличии кариеса мы работаем на безопасном расстоянии от пульпы, то сначала отбеливаем, а затем выполняем инфильтрацию и/или реставрацию. Если пораженные кариесом ткани расположены очень близко к пульпе, то сначала выполняем реставрацию, потом отбеливание и после этого – необходимую коррекцию композитом.

Курсы для стоматологов

Онлайн + DVD курсы

ru_RU